7申請に必要な様式等

更新日:2022年8月3日

7様式一覧

(1)申請・届出様式(指定、更新、変更等)
(2)付表(指定、更新、変更等)
(3)参考様式(指定、更新、変更等)
(4)モデル運営規程・モデル重要事項説明書
(5)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表
(6)勤務形態一覧表
(7)基本報酬・加算に関する届出書
(8)福祉・介護職員処遇改善(特別)加算に関する帳票
(9)実地指導に関する帳票
(10)社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認表

各種申請に使用する様式です。かがみとして使い、用途に応じて必要な添付書類と合わせてご提出ください。

番号名称Excel・WordPDF備考
様式第1号指定障害福祉サービス事業所等指定(変更・更新)申請書【Excel】(エクセル:33KB)【PDF】(PDF:103KB)新規指定、変更指定、更新
様式第1号別紙他の法律において既に指定を受けている事業等について【word】(ワード:84KB)【PDF】(PDF:109KB)新規指定、変更指定、更新
様式第2号指定障害福祉サービス事業所等変更届出書【word】(ワード:49KB)【PDF】(PDF:420KB)変更(生活介護、A型、B型、施設入所、児童発達支援、医療型児童発達支援、放課後等デイサービス増員を除く。)
様式第3号指定障害福祉サービス事業所等再開(廃止・休止)届出書【Excel】(エクセル:38KB)【PDF】(PDF:105KB)事業の休止、廃止、再開
様式第4号指定辞退届出書【Excel】(エクセル:31KB) 指定の辞退
様式第5号介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書【word】(ワード:35KB)【PDF】(PDF:102KB)加算、減算
様式第6号業務管理体制の整備に関する事項の届出書【word】(ワード:61KB)

【PDF】(PDF:131KB)
記入方法(PDF:226KB)

業務管理体制の届出
様式第6号(別紙1)業務管理体制の整備に関する事項の届出書にかかる事業所一覧【word】(ワード:16KB)【PDF】(PDF:56KB)指定障害福祉サービス事業者及び指定障害者支援施設等
様式第6号(別紙2)業務管理体制の整備に関する事項の届出書にかかる事業所一覧【word】(ワード:16KB)【PDF】(PDF:48KB)指定相談支援事業者(特定相談・一般相談)
様式第6号(別紙3)業務管理体制の整備に関する事項の届出書にかかる事業所一覧【word】(ワード:16KB)【PDF】(PDF:51KB)指定障害児通所支援事業者
様式第6号(別紙4)業務管理体制の整備に関する事項の届出書にかかる事業所一覧【word】(ワード:16KB)【PDF】(PDF:47KB)指定障害児相談支援事業者
様式第7号業務管理体制の整備に関する事項の届出書(届出事項の変更)【word】(ワード:32KB)【PDF】(PDF:106KB)業務管理体制の届出内容変更
様式第8号障害福祉サービス事業等開始届出書【word】(ワード:41KB)【PDF】(PDF:95KB)新規指定
様式第8号の2障害児通所支援事業等開始届【word】(ワード:39KB)【PDF】(PDF:52KB)新規指定
様式第9号障害福祉サービス事業等廃止・休止届出書【word】(ワード:31KB)【PDF】(PDF:65KB)事業の休止、廃止(法人)

 

番号名称ExcelPDF
付表1-1居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護事業所の指定に係る記載事項【Excel】(エクセル:37KB)【PDF】(PDF:118KB)
付表1-2居宅介護事業等を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項【Excel】(エクセル:30KB)【PDF】(PDF:97KB)
付表2療養介護事業所の指定に係る記載事項【Excel】(エクセル:33KB)【PDF】(PDF:114KB)
付表3-1生活介護事業所の指定に係る記載事項【Excel】(エクセル:43KB)【PDF】(PDF:135KB)
付表3-2一体的に実施する従たる事業所の指定に係る記載事項【Excel】(エクセル:36KB)【PDF】(PDF:129KB)
付表5短期入所事業の指定に係る記載事項【Excel】(エクセル:41KB)【PDF】(PDF:136KB)
付表6重度障害者等包括支援事業所の指定に係る記載事項【Excel】(エクセル:37KB)【PDF】(PDF:118KB)
付表7共同生活介護事業所(ケアホーム)・共同生活援助事業所(グループホーム)の指定に係る記載事項その1・その2・その3【Excel】(エクセル:60KB)【PDF】(PDF:88KB)
付表7-別紙共同生活援助に係る体制【Excel】(エクセル:37KB)【PDF】(PDF:84KB)
付表8-1障害者支援施設の指定に係る記載事項【Excel】(エクセル:38KB)【PDF】(PDF:128KB)
付表8-2昼間実施サービス及び施設入所支援に係る記載事項【Excel】(エクセル:36KB)【PDF】(PDF:96KB)
付表8-3従業者の職種・員数に係る記載事項【Excel】(エクセル:31KB)【PDF】(PDF:82KB)
付表9-1自立訓練(機能訓練)事業所の指定に係る記載事項【Excel】(エクセル:40KB)【PDF】(PDF:129KB)
付表9-2一体的に実施する従たる事業所の指定にかかる記載事項【Excel】(エクセル:34KB)【PDF】(PDF:123KB)
付表10-1自立訓練(生活訓練)事業所の指定に係る記載事項【Excel】(エクセル:40KB)【PDF】(PDF:131KB)
付表10-2一体的に実施する従たる事業所の指定にかかる記載事項【Excel】(エクセル:35KB)【PDF】(PDF:118KB)
付表11-1就労移行支援事業の指定に係る記載事項【Excel】(エクセル:39KB)【PDF】(PDF:126KB)
付表11-2一体的に実施する従たる事業の指定にかかる記載事項【Excel】(エクセル:32KB)【PDF】(PDF:118KB)
付表12-1就労継続支援事業の指定に係る記載事項【Excel】(エクセル:39KB)【PDF】(PDF:123KB)
付表12-2一体的に実施する従たる事業所の指定にかかる記載事項【Excel】(エクセル:32KB)【PDF】(PDF:118KB)
付表13障害福祉サービス事業所に係る多機能型による事業を実施する場合の記載事項(総括表)その1、その2【Excel】(エクセル:55KB)【PDF】(PDF:153KB)
付表14指定特定・障害児相談支援事業所の指定に係る記載事項【Excel】(エクセル:32KB)【PDF】(PDF:103KB)
付表15指定一般相談支援事業所の指定に係る記載事項【Excel】(エクセル:32KB)【PDF】(PDF:102KB)
付表16他の事業所又は施設の従業者と兼務する地域移行支援・地域定着支援・計画相談支援・障害児相談支援に従事する者について【Excel】(エクセル:24KB)【PDF】(PDF:55KB)
付表16-1,2就労定着支援事業所の指定に係る記載事項【Excel】(エクセル:50KB)【PDF】(PDF:106KB)
付表17自立生活援助事業所の指定に係る記載事項【Excel】(エクセル:34KB)【PDF】(PDF:103KB)
付表18児童発達支援事業所(福祉型児童発達支援センターであるものに限る)の指定に係る記載事項【Excel】(エクセル:28KB)【PDF】(PDF:81KB)
付表19児童発達支援事業所(児童発達支援センターであるものを除く)の指定に係る記載事項【Excel】(エクセル:20KB)【PDF】(PDF:69KB)
付表20医療型児童発達支援事業所の指定に係る記載事項【Excel】(エクセル:19KB)【PDF】(PDF:73KB)
付表21放課後等デイサービス事業所の指定に係る記載事項【Excel】(エクセル:19KB)【PDF】(PDF:70KB)
付表22保育所等訪問支援事業所の指定に係る記載事項【Excel】(エクセル:17KB)【PDF】(PDF:65KB)
付表23障害児通所支援事業所に係る多機能型による事業を実施する場合の記載事項(総括表)その1、その2【Excel】(エクセル:26KB)【PDF】(PDF:71KB)

 

番号

名称

Excel

PDF

参考様式1

平面図

【Excel】(エクセル:20KB)【PDF】(PDF:36KB)

参考様式2

居室面積等一覧表

【Excel】(エクセル:26KB)

【PDF】(PDF:77KB)

参考様式3

設備・備品等一覧表

【Excel】(エクセル:20KB)

【PDF】(PDF:29KB)

参考様式4

経歴書

【Excel】(エクセル:23KB)

【PDF】(PDF:47KB)

参考様式5

実務経験証明書

【Excel】(エクセル:25KB)

【PDF】(PDF:69KB)

参考様式6

実務経験見込証明書

【Excel】(エクセル:24KB)

【PDF】(PDF:67KB)

参考様式7

利用者(入所者)又はその家族からの苦情を解決するために講じる措置の概要

【Excel】(エクセル:21KB)

【PDF】(PDF:30KB)

参考様式8

指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由等

【Excel】(エクセル:22KB)

【PDF】(PDF:48KB)

参考様式8の2障害児通所支援事業の主たる対象者を特定する理由等【Excel】(エクセル:31KB)【PDF】(PDF:38KB)

参考様式11

誓約書:障害福祉サービス事業所(参考様式15役員名簿を要添付)

【Excel】(エクセル:33KB)

【PDF】(PDF:116KB)

参考様式12

誓約書:特定相談支援事業所(参考様式15役員名簿を要添付)

【Excel】(エクセル:34KB)

【PDF】(PDF:110KB)

参考様式13

誓約書:一般相談支援事業所(参考様式15役員名簿を要添付)

【Excel】(エクセル:34KB)

【PDF】(PDF:110KB)

参考様式14

誓約書:障害児相談支援事業所(参考様式15役員名簿を要添付)

【Excel】(エクセル:33KB)

【PDF】(PDF:107KB)

参考様式14の2誓約書:障害児通所支援事業所(参考様式15役員名簿を要添付)【Excel】(エクセル:17KB)【PDF】(PDF:58KB)

参考様式15

役員名簿

【Excel】(エクセル:28KB)

【PDF】(PDF:78KB)

参考様式16

協議会等への報告・協議会からの評価等に関する措置の概要

【Excel】(エクセル:31KB)

【PDF】(PDF:27KB)

参考様式17

業務管理体制の整備に関する調査票

【word】(ワード:17KB)【PDF】(PDF:104KB)
参考様式18法人等連絡先調査票【Excel】(エクセル:11KB)【PDF】(PDF:31KB)

 

障害児通所支援のモデル運営規定及びモデル重要事項説明書については沖縄県障害福祉課のHPをご確認ください。

  • 令和4年4月1日より虐待防止に係る取組みの義務化及び身体拘束等の適正化に係る取組みの義務化に伴って運営基準の見直しが必要となります。

全サービス共通:虐待防止及び身体拘束等の禁止に関する条文のモデル運営規程(ワード:16KB)

サービスの種類

運営規程

重要事項説明書

【word】

【PDF】

【word】

【PDF】

1居宅介護、重度訪問介護及び同行援護

【word】(ワード:72KB)

【PDF】(PDF:226KB)

【word】(ワード:159KB)

【PDF】(PDF:356KB)

2行動援護

【word】(ワード:66KB)

【PDF】(PDF:230KB)

【word】

【PDF】

3療養介護

【word】

【PDF】

【word】

【PDF】

4生活介護

【word】(ワード:68KB)

【PDF】(PDF:239KB)

【word】(ワード:129KB)

【PDF】(PDF:367KB)

5短期入所

【word】

【PDF】

【word】

【PDF】

6重度障害者等包括支援

【word】

【PDF】

【word】

【PDF】

8自立訓練(機能訓練)

【word】(ワード:63KB)

【PDF】(PDF:231KB)

【word】

【PDF】

9自立訓練(生活訓練)

【word】(ワード:68KB)

【PDF】(PDF:247KB)

【word】

【PDF】

10就労移行支援

【word】(ワード:60KB)

【PDF】(PDF:235KB)

【word】(ワード:109KB)

【PDF】(PDF:365KB)

11就労継続支援A型

【word】(ワード:66KB)

【PDF】(PDF:136KB)

【word】(ワード:106KB)

【PDF】(PDF:350KB)

12就労継続支援B型

【word】(ワード:60KB)

【PDF】(PDF:236KB)

【word】(ワード:110KB)

【PDF】(PDF:365KB)

13共同生活援助

【word】

【PDF】

【word】

【PDF】

14障害施設入所支援(1)

【word】(ワード:99KB)

【PDF】(PDF:343KB)

【word】

【PDF】

15障害施設入所支援(2)

【word】(ワード:109KB)

【PDF】(PDF:344KB)

【word】

【PDF】

16多機能型事業所

【word】(ワード:115KB)

【PDF】(PDF:324KB)

【word】

【PDF】

17地域移行相談

【word】(ワード:82KB)

【PDF】(PDF:237KB)

【word】

【PDF】

18地域定着相談

【word】(ワード:82KB)

【PDF】(PDF:237KB)

【word】

【PDF】

19計画相談

【word】(ワード:85KB)

【PDF】(PDF:244KB)

【word】(ワード:114KB)

【PDF】(PDF:246KB)

20障害児相談

【word】(ワード:85KB)

【PDF】(PDF:244KB)

【word】(ワード:114KB)

【PDF】(PDF:246KB)

21就労定着支援

【word】(ワード:58KB)

【PDF】(PDF:262KB)

【word】(ワード:79KB)

【PDF】(PDF:312KB)

22自立生活援助

【word】

【PDF】

【word】

【PDF】

 

番号名称Excel
別紙1その1介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護)様式(エクセル:41KB)
別紙1その2介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(療養介護)様式(エクセル:38KB)
別紙1その3介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(生活介護)様式(エクセル:44KB)
別紙1その4介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(短期入所)様式(エクセル:40KB)
別紙1その4-1介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(重度障害者等包括支援)様式(エクセル:37KB)
別紙1その5介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(共同生活援助)様式(エクセル:43KB)
別紙1その5-1介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(自立生活援助)様式(エクセル:35KB)
別紙1その6介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(施設入所支援)様式(エクセル:41KB)
別紙1その7介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(自立訓練)様式(エクセル:45KB)
別紙1その8介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(就労移行支援)様式(エクセル:40KB)
別紙1その9介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(就労継続支援A型)様式(エクセル:42KB)
別紙1その9-1介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(就労継続支援B型)様式(エクセル:42KB)
別紙1その9-2介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(就労定着支援)様式(エクセル:30KB)
別紙1その10介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(計画相談・障害児相談)様式(エクセル:37KB)
別紙1その10-1介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(地域移行支援・地域定着支援)様式(エクセル:35KB)
別紙1その11障害児通所給付費の算定に係る体制等状況一覧表(児童発達支援)様式(エクセル:27KB)
別紙1その12障害児通所給付費の算定に係る体制等状況一覧表(医療型児童発達支援)様式(エクセル:23KB)
別紙1その13障害児通所給付費の算定に係る体制等状況一覧表(放課後等デイサービス)様式(エクセル:26KB)
別紙1その14障害児通所給付費の算定に係る体制等状況一覧表(保育所等訪問支援)様式(エクセル:20KB)
別紙1その15障害児通所給付費の算定に係る体制等状況一覧表(居宅訪問型児童発達支援)様式(エクセル:19KB)

 

番号名称ExcelPDF
別紙2-1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問系)【Excel】(エクセル:43KB)【PDF】(PDF:120KB)
別紙2-2従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(その他)【Excel】(エクセル:42KB)【PDF】(PDF:129KB)
別紙2-3従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(障害児通所支援)【Excel】(エクセル:16KB)【PDF】(PDF:71KB)

 

番号名称サービス名Excel
基本届1-1就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書(就労移行支援サービス費(1))就労移行支援様式(エクセル:24KB)
基本届1-2就労定着者の状況(就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書)就労移行支援様式(エクセル:23KB)
基本届1-3就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書(就労移行支援サービス費(2))就労移行支援様式(エクセル:27KB)
基本届1-4就労定着者の状況(就労移行支援(養成)に係る基本報酬の算定区分に関する届出書)就労移行支援様式(エクセル:23KB)
基本届2-1就労継続支援A型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書就労継続支援A型様式(エクセル:24KB)
基本届2-2就労継続支援A型事業所におけるスコア表(全体)就労継続支援A型様式(エクセル:186KB)
基本届3-1就労継続支援B型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書就労継続支援B型様式(エクセル:25KB)
基本届3-2ピアサポーター等の配置に関する届出書就労継続支援B型様式(エクセル:22KB)
基本届4-1就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書就労定着支援様式(エクセル:22KB)
基本届4-2就労継続者の状況(就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書)就労定着支援様式(エクセル:22KB)
基本届4-3就労継続者の状況(就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書)(新規指定の場合)就労定着支援様式(エクセル:20KB)
基本届5地域移行支援サービス(1)に係る届出書(地域移行支援)地域移行支援様式(エクセル:25KB)
基本届6報酬算定区分に関する届出書(児童発達支援)児童発達支援様式(エクセル:30KB)
基本届7報酬算定区分に関する届出書(放課後等デイサービス)放課後等デイサービス様式(エクセル:27KB)
別紙3-1特定事業所加算に関する届出書(居宅介護)居宅介護様式(エクセル:53KB)
別紙3-2特定事業所加算に関する届出書(重度訪問介護)重度訪問介護様式(エクセル:45KB)
別紙3-3特定事業所加算に関する届出書(行動援護)行動援護様式(エクセル:53KB)
別紙3-4特定事業所加算に関する届出書(同行援護)同行援護様式(エクセル:54KB)
別紙4人員配置体制加算に関する届出書(療養介護)療養介護様式(エクセル:29KB)
別紙5人員配置体制加算に関する届出書(生活介護)生活介護様式(エクセル:29KB)
別紙6延長支援加算に関する届出書(生活介護)

生活介護
児童発達支援
医療型児童発達支援
放課後等デイサービス

様式(エクセル:28KB)
別紙7-1福祉専門職員配置等加算に関する届出書

療養介護
生活介護
自立訓練(機能訓練)
自立訓練(生活訓練)
宿泊型自立訓練
就労移行支援
就労継続支援A型
就労継続支援B型
自立生活援助
共同生活援助
児童発達支援
医療型児童発達支援
放課後等デイサービス

様式(エクセル:45KB)
別紙7-2福祉専門職員配置等加算に関する届出書(共生型短期入所)共生型短期入所様式(エクセル:49KB)
別紙8食事提供体制加算に関する届出書生活介護
短期入所
自立訓練(機能訓練)
自立訓練(生活訓練)
宿泊型自立訓練
就労移行支援
就労継続支援A型
就労継続支援B型
様式(エクセル:37KB)
別紙9送迎加算に関する届出書生活介護
短期入所
自立訓練(機能訓練)
自立訓練(生活訓練)
就労移行支援
就労継続支援A型
就労継続支援B型
様式(エクセル:30KB)
別紙10視覚・聴覚言語障害者支援体制加算に関する届出書生活介護
施設入所支援
自立訓練(機能訓練)
自立訓練(生活訓練)
宿泊型自立訓練
就労移行支援
就労継続支援A型
就労継続支援B型
共同生活援助
様式(エクセル:40KB)
別紙11緊急短期入所体制確保加算に関する届出書(短期入所)短期入所様式(エクセル:31KB)
別紙12-1重度障害者支援体制加算に関する届出書(施設入所支援)施設入所支援様式(エクセル:38KB)
別紙12-2重度障害者支援体制加算に関する届出書(生活介護)生活介護様式(エクセル:39KB)
別紙12-3重度障害者支援体制加算(強度行動障害)に関する届出書(短期入所)短期入所様式(エクセル:30KB)
別紙13夜勤職員配置体制加算に関する届出書(施設入所支援)施設入所支援様式(エクセル:30KB)
別紙14夜間看護体制加算に関する届出書(施設入所支援)施設入所支援様式(エクセル:27KB)
別紙15重度障害者支援加算に関する届出書(共同生活援助)共同生活援助様式(エクセル:35KB)
別紙16夜間支援等体制加算に関する届出書(共同生活援助)共同生活援助様式(エクセル:62KB)
別紙17医療連携体制加算(7)に関する届出書(共同生活援助・短期入所)共同生活援助
短期入所
様式(エクセル:17KB)
別紙19通勤者生活支援加算に関する届出書(共同生活援助・宿泊型自立訓練)共同生活援助
宿泊型自立訓練
様式(エクセル:31KB)
別紙20短期滞在加算及び精神障害者退院支援施設加算に関する届出書
(自立訓練(生活訓練)・就労移行支援)
自立訓練(生活訓練)
就労移行支援
様式(エクセル:52KB)
別紙21常勤看護職員等配置加算及び看護職員配置加算に関する届出書生活介護
短期入所
自立訓練(生活訓練)
宿泊型自立訓練
共同生活援助
様式(エクセル:38KB)
別紙22地域移行支援体制強化加算に関する届出書(宿泊型自立訓練)宿泊型自立訓練様式(エクセル:28KB)
別紙23夜間支援等体制加算に関する届出書(宿泊型自立訓練)宿泊型自立訓練様式(エクセル:31KB)
別紙24就労支援関係研修終了加算に関する届出書(就労移行支援)就労移行支援様式(エクセル:30KB)
別紙25就労定着支援体制加算に関する届出書(就労移行支援)※平成30年9月末日まで就労移行支援様式(エクセル:33KB)
別紙26移行準備支援体制加算(I)に関する届出書(施設外支援の実施状況)(就労移行支援)就労移行支援様式(エクセル:29KB)
別紙27就労移行支援体制加算に関する届出書
(生活介護・自立訓練(機能訓練)・自立訓練(生活訓練)・就労継続支援A型・就労継続支援B型)
生活介護
自立訓練(機能訓練)
自立訓練(生活訓練)
就労継続支援A型
就労継続支援B型
様式(エクセル:31KB)
別紙28重度障害者支援体制加算に関する届出書(障害基礎年金1級を受給する利用者の状況)就労継続支援A型
就労継続支援B型
様式(エクセル:30KB)
別紙29目標工賃達成指導員配置加算に関する届出書(就労継続支援B型)就労継続支援B型様式(エクセル:31KB)
別紙31平均障害支援区分の算出 様式(エクセル:35KB)
別紙32栄養士配置加算及び栄養マネジメント加算に関する届出書(短期入所・施設入所支援)

短期入所
施設入所支援
児童発達支援

様式(エクセル:30KB)
別紙33平均利用者数算定シート 様式(エクセル:47KB)
別紙33その2障害支援区分別平均利用者数算定シート共同生活援助様式(エクセル:33KB)
別紙34リハビリテーション加算に関する届出書(生活介護・自立訓練(機能訓練))生活介護
自立訓練(機能訓練)
様式(エクセル:30KB)
別紙35地域生活移行個別支援特別加算に関する届出書
(共同生活援助・宿泊型自立訓練・施設入所支援)
共同生活援助
宿泊型自立訓練
施設入所支援
様式(エクセル:33KB)
別紙36-1特定事業所加算に関する届出書(計画相談支援・障害児相談支援)計画相談支援
障害児相談支援
様式(エクセル:39KB)
別紙36-2計画相談支援・障害児相談支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録
(保存用)
計画相談支援
障害児相談支援
様式(エクセル:48KB)
別紙37-1体制加算に係る届出書(計画相談支援・障害児相談支援)計画相談支援
障害児相談支援
様式(エクセル:36KB)
別紙37-2計画相談支援・障害児相談支援における各支援体制加算に係る基準の遵守状況に関する記録
(保存用)
計画相談支援
障害児相談支援
様式(エクセル:37KB)
別紙38サービス管理責任者配置等加算に関する届出書
(共生型生活介護・共生型自立訓練(機能訓練)・共生型自立訓練(生活訓練))
共生型生活介護
共生型自立訓練(機能訓練)
共生型自立訓練(生活訓練)
様式(エクセル:37KB)
別紙39個別計画訓練支援加算に係る届出書(自立訓練(生活訓練))自立訓練(生活訓練)様式(エクセル:37KB)
別紙40賃金向上達成指導員配置加算に関する届出書(就労継続支援A型)就労継続支援A型様式(エクセル:39KB)
別紙41就労定着実績体制加算に関する届出書(就労定着支援)就労定着支援様式(エクセル:42KB)
別紙42精神障害者地域移行特別加算に関する届出書(共同生活援助・宿泊型自立訓練)共同生活援助
宿泊型自立訓練
様式(エクセル:41KB)
別紙43強度行動障害者地域移行特別加算に関する届出書(共同生活援助・宿泊型自立訓練)共同生活援助
宿泊型自立訓練
様式(エクセル:52KB)
別紙44社会生活支援特別加算に関する届出書
(自立訓練(機能訓練)・自立訓練(生活訓練)・就労移行支援・就労継続支援A型・就労継続支援B型)
自立訓練(機能訓練)
自立訓練(生活訓練)
就労移行支援
就労継続支援A型
就労継続支援B型
様式(エクセル:54KB)
別紙45夜勤職員加配加算に関する届出書(日中サービス支援型共同生活援助)日中サービス支援型共同生活援助様式(エクセル:36KB)
別紙46児童指導員等加配加算及び専門的支援加算に関する届出書

児童発達支援
放課後等デイサービス

様式(エクセル:18KB)
別紙47看護職員加配加算

児童発達支援
放課後等デイサービス

様式(エクセル:17KB)
別紙48特別支援加算

児童発達支援
医療型児童発達支援
放課後等デイサービス

様式(エクセル:13KB)
別紙49強度行動障害児支援加算

児童発達支援
放課後等デイサービス

様式(エクセル:12KB)
別紙50送迎加算(重度)

児童発達支援
医療型児童発達支援
放課後等デイサービス

様式(エクセル:12KB)
別紙51保育職員加配加算医療型児童発達支援

【Excel】準備中

別紙52訪問支援員特別加算

居宅訪問型児童発達支援
保育所等訪問支援

様式(エクセル:13KB)
別紙53共生型サービス体制強化

児童発達支援
放課後等デイサービス

様式(エクセル:12KB)
別紙54ピアサポート体制加算に関する届出書

自立生活援助
計画相談支援
障害児相談支援
地域移行支援
地域定着支援

様式(エクセル:19KB)
別紙55医療的ケア対応支援加算に関する届出書共同生活援助様式(エクセル:18KB)
別紙56強度行動障害者体験利用加算に係る届出書共同生活援助様式(エクセル:19KB)
別紙57居住支援連携体制加算に関する届出書

自立生活援助
地域移行支援
地域定着支援

様式(エクセル:15KB)

 

様式は「お知らせ」の「福祉・介護職員処遇改善加算等」からダウンロードをお願いします。⇒こちら
 

サービス種類事前調書自己点検表
1 居宅介護、重度訪問介護、同行援護及び行動援護【word】(ワード:86KB)記入例(PDF:122KB)【Excel】(エクセル:56KB)
2 療養介護【word】(ワード:57KB)※記入例準備中【Excel】(エクセル:75KB)
3 生活介護【word】(ワード:69KB)記入例(PDF:114KB)【Excel】(エクセル:81KB)
4 自立訓練(機能訓練)※準備中※準備中
5 自立訓練(生活訓練)【word】(ワード:24KB)記入例(PDF:238KB)【Excel】(エクセル:74KB)
6 就労移行支援【word】(ワード:80KB)記入例(PDF:123KB)【Excel】(エクセル:72KB)
7 就労継続支援A型【word】(ワード:23KB)記入例(PDF:260KB)【Excel】(エクセル:78KB)
8 就労継続支援B型【word】(ワード:23KB)記入例(PDF:249KB)【Excel】(エクセル:70KB)
9 共同生活援助【word】(ワード:22KB)記入例(PDF:236KB)【Excel】(エクセル:69KB)
10共同生活援助(外部サービス利用型)【Excel】(エクセル:73KB)
11短期入所【word】(ワード:59KB)記入例(PDF:96KB)【Excel】(エクセル:64KB)
12多機能型事業所※準備中※準備中
13障害施設入所支援【word】(ワード:66KB)記入例(PDF:115KB)【Excel】(エクセル:120KB)
14地域移行支援【word】(ワード:24KB)記入例(PDF:114KB)【Excel】(エクセル:64KB)
15地域定着支援【word】(ワード:23KB)記入例(PDF:110KB)【Excel】(エクセル:59KB)
16計画相談支援【word】(ワード:27KB)記入例(PDF:128KB)

【Excel】(エクセル:76KB)

17重度障害者等包括支援※準備中※準備中
18児童発達支援【word】(ワード:22KB)

記入例(PDF:167KB)

【Excel】(エクセル:53KB)
19医療型児童発達支援※準備中※準備中
20放課後等デイサービス【word】(ワード:22KB)

記入例(PDF:163KB)

【Excel】(エクセル:40KB)
21居宅訪問型児童発達支援※準備中※準備中
22保育所等訪問支援※準備中※準備中
23障害児相談支援【word】(ワード:26KB)記入例(PDF:127KB)【Excel】(エクセル:70KB)
24実地指導の是正・改善措置状況報告word(ワード:42KB)PDF(PDF:58KB) 

 

番号名称wordPDF
別紙1社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認表word(ワード:43KB)PDF(PDF:116KB)

お問い合わせ

福祉部 障がい福祉課 事業所指定G

〒900-8585 沖縄県那覇市泉崎1丁目1番1号 市庁舎3階

電話:098-862-3275

ファクス:098-862-0621