更新日：2023年8月9日
7様式一覧
（1）申請・届出様式（指定、更新、変更等）
（2）付表（指定、更新、変更等）
（3）参考様式（指定、更新、変更等）
（4）モデル運営規程・モデル重要事項説明書
（5）介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表
（6）勤務形態一覧表
（7）基本報酬・加算に関する届出書
（8）工賃向上計画に関する帳票
（9）福祉・介護職員処遇改善（特別）加算に関する帳票
（10）実地指導に関する帳票
（11）社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認表
（12）障害福祉サービス事業者等事故報告書
各種申請に使用する様式です。かがみとして使い、用途に応じて必要な添付書類と合わせてご提出ください。
| 番号 | 名称 | Excel・Word | 備考 | |
|---|---|---|---|---|
| 様式第1号 | 指定障害福祉サービス事業所等指定（変更・更新）申請書 | 【Excel】（エクセル：33KB） | 【PDF】（PDF：103KB） | 新規指定、変更指定、更新 |
| 様式第1号別紙 | 他の法律において既に指定を受けている事業等について | 【word】（ワード：84KB） | 【PDF】（PDF：109KB） | 新規指定、変更指定、更新 |
| 様式第2号 | 指定障害福祉サービス事業所等変更届出書 | 【word】（ワード：49KB） | 【PDF】（PDF：420KB） | 変更（生活介護、A型、B型、施設入所、児童発達支援、医療型児童発達支援、放課後等デイサービス増員を除く。） |
| 様式第3号 | 指定障害福祉サービス事業所等再開（廃止・休止）届出書 | 【Excel】（エクセル：36KB） | 【PDF】（PDF：86KB） | 事業の休止、廃止、再開 |
| 様式第4号 | 指定辞退届出書 | 【Excel】（エクセル：31KB） | 指定の辞退 | |
| 様式第5号 | 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書 | 【word】（ワード：35KB） | 【PDF】（PDF：102KB） | 加算、減算 |
| 様式第6号 | 業務管理体制の整備に関する事項の届出書 | 【word】（ワード：61KB） | 業務管理体制の届出 | |
| 様式第6号（別紙1） | 業務管理体制の整備に関する事項の届出書にかかる事業所一覧 | 【word】（ワード：16KB） | 【PDF】（PDF：56KB） | 指定障害福祉サービス事業者及び指定障害者支援施設等 |
| 様式第6号（別紙2） | 業務管理体制の整備に関する事項の届出書にかかる事業所一覧 | 【word】（ワード：16KB） | 【PDF】（PDF：48KB） | 指定相談支援事業者（特定相談・一般相談） |
| 様式第6号（別紙3） | 業務管理体制の整備に関する事項の届出書にかかる事業所一覧 | 【word】（ワード：16KB） | 【PDF】（PDF：51KB） | 指定障害児通所支援事業者 |
| 様式第6号（別紙4） | 業務管理体制の整備に関する事項の届出書にかかる事業所一覧 | 【word】（ワード：16KB） | 【PDF】（PDF：47KB） | 指定障害児相談支援事業者 |
| 様式第7号 | 業務管理体制の整備に関する事項の届出書（届出事項の変更） | 【word】（ワード：32KB） | 【PDF】（PDF：106KB） | 業務管理体制の届出内容変更 |
| 様式第8号 | 障害福祉サービス事業等開始届出書 | 【word】（ワード：41KB） | 【PDF】（PDF：95KB） | 新規指定 |
| 様式第8号の2 | 障害児通所支援事業等開始届 | 【word】（ワード：39KB） | 【PDF】（PDF：52KB） | 新規指定 |
| 様式第9号 | 障害福祉サービス事業等廃止・休止届出書 | 【word】（ワード：31KB） | 【PDF】（PDF：65KB） | 事業の休止、廃止（法人） |
番号 | 名称 | Excel | |
|---|---|---|---|
参考様式1 | 平面図 | 【Excel】（エクセル：20KB） | 【PDF】（PDF：36KB） |
参考様式2 | 居室面積等一覧表 | ||
参考様式3 | 設備・備品等一覧表 | ||
参考様式4 | 経歴書 | ||
参考様式5 | 実務経験証明書 | ||
参考様式6 | 実務経験見込証明書 | ||
参考様式7 | 利用者（入所者）又はその家族からの苦情を解決するために講じる措置の概要 | ||
参考様式8 | 指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由等 | ||
| 参考様式8の2 | 障害児通所支援事業の主たる対象者を特定する理由等 | 【Excel】（エクセル：31KB） | 【PDF】（PDF：38KB） |
参考様式11 | 誓約書：障害福祉サービス事業所（参考様式15役員名簿を要添付） | ||
参考様式12 | 誓約書：特定相談支援事業所（参考様式15役員名簿を要添付） | ||
参考様式13 | 誓約書：一般相談支援事業所（参考様式15役員名簿を要添付） | ||
参考様式14 | 誓約書：障害児相談支援事業所（参考様式15役員名簿を要添付） | ||
| 参考様式14の2 | 誓約書：障害児通所支援事業所（参考様式15役員名簿を要添付） | 【Excel】（エクセル：17KB） | 【PDF】（PDF：58KB） |
参考様式15 | 役員名簿 | ||
参考様式16 | 協議会等への報告・協議会からの評価等に関する措置の概要 | ||
| 参考様式17 | 業務管理体制の整備に関する調査票 | 【word】（ワード：17KB） | 【PDF】（PDF：104KB） |
| 参考様式18 | 法人等連絡先調査票 | 【Excel】（エクセル：11KB） | 【PDF】（PDF：31KB） |
障害児通所支援のモデル運営規定及びモデル重要事項説明書については沖縄県障害福祉課のHPをご確認ください。
- 令和4年4月1日より虐待防止に係る取組みの義務化及び身体拘束等の適正化に係る取組みの義務化に伴って運営基準の見直しが必要となります。
全サービス共通：虐待防止及び身体拘束等の禁止に関する条文のモデル運営規程（ワード：16KB）
サービスの種類 | 運営規程 | 重要事項説明書 |
|---|---|---|
1居宅介護、重度訪問介護及び同行援護 | ||
2行動援護 | 【準備中】 | |
3療養介護 | 【準備中】 | 【準備中】 |
4生活介護 | ||
5短期入所 | 【準備中】 | 【準備中】 |
6重度障害者等包括支援 | 【準備中】 | 【準備中】 |
8自立訓練（機能訓練） | 【準備中】 | |
9自立訓練（生活訓練） | 【準備中】 | |
10就労移行支援 | ||
11就労継続支援A型 | ||
12就労継続支援B型 | ||
13共同生活援助 | 【準備中】 | 【準備中】 |
14障害施設入所支援（1） | 【準備中】 | |
15障害施設入所支援（2） | 【準備中】 | |
16多機能型事業所 | 【準備中】 | |
17地域移行相談 | 【準備中】 | |
18地域定着相談 | 【準備中】 | |
19計画相談 | ||
20障害児相談 | ||
21就労定着支援 | ||
22自立生活援助 | 【準備中】 | 【準備中】 |
| 番号 | 名称 | Excel | |
|---|---|---|---|
| 別紙1その1 | 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護） | 様式（エクセル：41KB） | |
| 別紙1その2 | 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（療養介護） | 様式（エクセル：38KB） | |
| 別紙1その3 | 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（生活介護） | 様式（エクセル：44KB） | |
| 別紙1その4 | 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（短期入所） | 様式（エクセル：40KB） | |
| 別紙1その4-1 | 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（重度障害者等包括支援） | 様式（エクセル：37KB） | |
| 別紙1その5 | 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（共同生活援助） | 様式（エクセル：44KB） | |
| 別紙1その5-1 | 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（自立生活援助） | 様式（エクセル：35KB） | |
| 別紙1その6 | 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（施設入所支援） | 様式（エクセル：41KB） | |
| 別紙1その7 | 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（自立訓練） | 様式（エクセル：45KB） | |
| 別紙1その8 | 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（就労移行支援） | 様式（エクセル：40KB） | |
| 別紙1その9 | 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（就労継続支援A型） | 様式（エクセル：42KB） | |
| 別紙1その9-1 | 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（就労継続支援B型） | 様式（エクセル：42KB） | |
| 別紙1その9-2 | 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（就労定着支援） | 様式（エクセル：30KB） | |
| 別紙1その10 | 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（計画相談・障害児相談） | 様式（エクセル：37KB） | |
| 別紙1その10-1 | 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（地域移行支援・地域定着支援） | 様式（エクセル：35KB） | |
| 別紙1その11 | 障害児通所給付費の算定に係る体制等状況一覧表（児童発達支援） | 様式（エクセル：27KB） | |
| 別紙1その12 | 障害児通所給付費の算定に係る体制等状況一覧表（医療型児童発達支援） | 様式（エクセル：23KB） | |
| 別紙1その13 | 障害児通所給付費の算定に係る体制等状況一覧表（放課後等デイサービス） | 様式（エクセル：26KB） | |
| 別紙1その14 | 障害児通所給付費の算定に係る体制等状況一覧表（保育所等訪問支援） | 様式（エクセル：20KB） | |
| 別紙1その15 | 障害児通所給付費の算定に係る体制等状況一覧表（居宅訪問型児童発達支援） | 様式（エクセル：19KB） | |
| 番号 | 名称 | Excel |
|---|---|---|
| 別紙2-1 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問系） | 様式（エクセル：43KB） |
| 別紙2-2 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（その他） | 様式（エクセル：42KB） |
| 別紙2-3 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（障害児通所支援） | 様式（エクセル：16KB） |
| 番号 | 名称 | サービス名 | Excel |
|---|---|---|---|
| 基本届1-1 | 就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書（就労移行支援サービス費（1）） | 就労移行支援 | 様式（エクセル：24KB） |
| 基本届1-2 | 就労定着者の状況（就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書） | 就労移行支援 | 様式（エクセル：23KB） |
| 基本届1-3 | 就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書（就労移行支援サービス費（2）） | 就労移行支援 | 様式（エクセル：27KB） |
| 基本届1-4 | 就労定着者の状況（就労移行支援（養成）に係る基本報酬の算定区分に関する届出書） | 就労移行支援 | 様式（エクセル：23KB） |
| 基本届2-1 | 就労継続支援A型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書 | 就労継続支援A型 | 様式（エクセル：24KB） |
| 基本届2-2 | 就労継続支援A型事業所におけるスコア表（全体） | 就労継続支援A型 | 様式（エクセル：186KB） |
| 基本届3-1 | 就労継続支援B型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書 | 就労継続支援B型 | 様式（エクセル：25KB） |
| 基本届3-2 | ピアサポーター等の配置に関する届出書 | 就労継続支援B型 | 様式（エクセル：22KB） |
| 基本届4-1 | 就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書 | 就労定着支援 | 様式（エクセル：22KB） |
| 基本届4-2 | 就労継続者の状況（就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書） | 就労定着支援 | 様式（エクセル：22KB） |
| 基本届4-3 | 就労継続者の状況（就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書）（新規指定の場合） | 就労定着支援 | 様式（エクセル：20KB） |
| 基本届5 | 地域移行支援サービス（1）に係る届出書（地域移行支援） | 地域移行支援 | 様式（エクセル：25KB） |
| 基本届6 | 報酬算定区分に関する届出書（児童発達支援） | 児童発達支援 | 様式（エクセル：30KB） |
| 基本届7 | 報酬算定区分に関する届出書（放課後等デイサービス） | 放課後等デイサービス | 様式（エクセル：27KB） |
| 基本届8 | 相談支援機能強化型体制（計画相談支援・障害児相談支援） | 計画相談支援 | 様式（エクセル：40KB） |
| 別紙3-1 | 特定事業所加算に関する届出書（居宅介護） | 居宅介護 | 様式（エクセル：53KB） |
| 別紙3-2 | 特定事業所加算に関する届出書（重度訪問介護） | 重度訪問介護 | 様式（エクセル：45KB） |
| 別紙3-3 | 特定事業所加算に関する届出書（行動援護） | 行動援護 | 様式（エクセル：53KB） |
| 別紙3-4 | 特定事業所加算に関する届出書（同行援護） | 同行援護 | 様式（エクセル：54KB） |
| 別紙4 | 人員配置体制加算に関する届出書（療養介護） | 療養介護 | 様式（エクセル：29KB） |
| 別紙5 | 人員配置体制加算に関する届出書（生活介護） | 生活介護 | 様式（エクセル：29KB） |
| 別紙6 | 延長支援加算に関する届出書 | 生活介護 | 様式（エクセル：29KB） |
| 別紙7-1 | 福祉専門職員配置等加算に関する届出書 | 療養介護 | 様式（エクセル：45KB） |
| 別紙7-2 | 福祉専門職員配置等加算に関する届出書（共生型短期入所） | 共生型短期入所 | 様式（エクセル：49KB） |
| 別紙8 | 食事提供体制加算に関する届出書 | 生活介護 短期入所 自立訓練（機能訓練） 自立訓練（生活訓練） 宿泊型自立訓練 就労移行支援 就労継続支援A型 就労継続支援B型 | 様式（エクセル：37KB） |
| 別紙9 | 送迎加算に関する届出書 | 生活介護 短期入所 自立訓練（機能訓練） 自立訓練（生活訓練） 就労移行支援 就労継続支援A型 就労継続支援B型 | 様式（エクセル：30KB） |
| 別紙10 | 視覚・聴覚言語障害者支援体制加算に関する届出書 | 生活介護 施設入所支援 自立訓練（機能訓練） 自立訓練（生活訓練） 宿泊型自立訓練 就労移行支援 就労継続支援A型 就労継続支援B型 共同生活援助 | 様式（エクセル：40KB） |
| 別紙11 | 緊急短期入所体制確保加算に関する届出書（短期入所） | 短期入所 | 様式（エクセル：31KB） |
| 別紙12-1 | 重度障害者支援体制加算に関する届出書（施設入所支援） | 施設入所支援 | 様式（エクセル：38KB） |
| 別紙12-2 | 重度障害者支援体制加算に関する届出書（生活介護） | 生活介護 | 様式（エクセル：40KB） |
| 別紙12-3 | 重度障害者支援体制加算（強度行動障害）に関する届出書（短期入所） | 短期入所 | 様式（エクセル：30KB） |
| 別紙13 | 夜勤職員配置体制加算に関する届出書（施設入所支援） | 施設入所支援 | 様式（エクセル：30KB） |
| 別紙14 | 夜間看護体制加算に関する届出書（施設入所支援） | 施設入所支援 | 様式（エクセル：27KB） |
| 別紙15 | 重度障害者支援加算に関する届出書（共同生活援助） | 共同生活援助 | 様式（エクセル：35KB） |
| 別紙16 | 夜間支援等体制加算に関する届出書（共同生活援助） | 共同生活援助 | 様式（エクセル：62KB） |
| 別紙17 | 医療連携体制加算(7)に関する届出書（共同生活援助・短期入所） | 共同生活援助 短期入所 | 様式（エクセル：17KB） |
| 別紙19 | 通勤者生活支援加算に関する届出書（共同生活援助・宿泊型自立訓練） | 共同生活援助 宿泊型自立訓練 | 様式（エクセル：31KB） |
| 別紙20 | 短期滞在加算及び精神障害者退院支援施設加算に関する届出書 （自立訓練（生活訓練）・就労移行支援） | 自立訓練（生活訓練） 就労移行支援 | 様式（エクセル：52KB） |
| 別紙21 | 常勤看護職員等配置加算及び看護職員配置加算に関する届出書 | 生活介護 短期入所 自立訓練（生活訓練） 宿泊型自立訓練 共同生活援助 | 様式（エクセル：38KB） |
| 別紙22 | 地域移行支援体制強化加算に関する届出書（宿泊型自立訓練） | 宿泊型自立訓練 | 様式（エクセル：28KB） |
| 別紙23 | 夜間支援等体制加算に関する届出書（宿泊型自立訓練） | 宿泊型自立訓練 | 様式（エクセル：31KB） |
| 別紙24 | 就労支援関係研修終了加算に関する届出書（就労移行支援） | 就労移行支援 | 様式（エクセル：30KB） |
| 別紙25 | 就労定着支援体制加算に関する届出書（就労移行支援）※平成30年9月末日まで | 就労移行支援 | 様式（エクセル：33KB） |
| 別紙26 | 移行準備支援体制加算（I）に関する届出書（施設外支援の実施状況）（就労移行支援） | 就労移行支援 | 様式（エクセル：29KB） |
| 別紙27 | 就労移行支援体制加算に関する届出書 （生活介護・自立訓練（機能訓練）・自立訓練（生活訓練）・就労継続支援A型・就労継続支援B型） | 生活介護 自立訓練（機能訓練） 自立訓練（生活訓練） 就労継続支援A型 就労継続支援B型 | 様式（エクセル：31KB） |
| 別紙28 | 重度障害者支援体制加算に関する届出書（障害基礎年金1級を受給する利用者の状況） | 就労継続支援A型 就労継続支援B型 | 様式（エクセル：30KB） |
| 別紙29 | 目標工賃達成指導員配置加算に関する届出書（就労継続支援B型） | 就労継続支援B型 | 様式（エクセル：31KB） |
| 別紙31 | 平均障害支援区分の算出 | 様式（エクセル：35KB） | |
| 別紙32 | 栄養士配置加算及び栄養マネジメント加算に関する届出書（短期入所・施設入所支援） | 短期入所 | 様式（エクセル：30KB） |
| 別紙33 | 平均利用者数算定シート | 様式（エクセル：48KB） | |
| 別紙33その2 | 障害支援区分別平均利用者数算定シート | 共同生活援助 | 様式（エクセル：33KB） |
| 別紙34 | リハビリテーション加算に関する届出書（生活介護・自立訓練（機能訓練）） | 生活介護 自立訓練（機能訓練） | 様式（エクセル：30KB） |
| 別紙35 | 地域生活移行個別支援特別加算に関する届出書 （共同生活援助・宿泊型自立訓練・施設入所支援） | 共同生活援助 宿泊型自立訓練 施設入所支援 | 様式（エクセル：33KB） |
| 別紙37-1 | 体制加算に係る届出書（計画相談支援・障害児相談支援） | 計画相談支援 障害児相談支援 | 様式（エクセル：36KB） |
| 別紙37-2 | 計画相談支援・障害児相談支援における各支援体制加算に係る基準の遵守状況に関する記録 （保存用） | 計画相談支援 障害児相談支援 | 様式（エクセル：37KB） |
| 別紙38 | サービス管理責任者配置等加算に関する届出書 （共生型生活介護・共生型自立訓練（機能訓練）・共生型自立訓練（生活訓練）） | 共生型生活介護 共生型自立訓練（機能訓練） 共生型自立訓練（生活訓練） | 様式（エクセル：37KB） |
| 別紙39 | 個別計画訓練支援加算に係る届出書（自立訓練（生活訓練）） | 自立訓練（生活訓練） | 様式（エクセル：37KB） |
| 別紙40 | 賃金向上達成指導員配置加算に関する届出書（就労継続支援A型） | 就労継続支援A型 | 様式（エクセル：39KB） |
| 別紙41 | 就労定着実績体制加算に関する届出書（就労定着支援） | 就労定着支援 | 様式（エクセル：42KB） |
| 別紙42 | 精神障害者地域移行特別加算に関する届出書（共同生活援助・宿泊型自立訓練） | 共同生活援助 宿泊型自立訓練 | 様式（エクセル：41KB） |
| 別紙43 | 強度行動障害者地域移行特別加算に関する届出書（共同生活援助・宿泊型自立訓練） | 共同生活援助 宿泊型自立訓練 | 様式（エクセル：52KB） |
| 別紙44 | 社会生活支援特別加算に関する届出書 （自立訓練（機能訓練）・自立訓練（生活訓練）・就労移行支援・就労継続支援A型・就労継続支援B型） | 自立訓練（機能訓練） 自立訓練（生活訓練） 就労移行支援 就労継続支援A型 就労継続支援B型 | 様式（エクセル：54KB） |
| 別紙45 | 夜勤職員加配加算に関する届出書（日中サービス支援型共同生活援助） | 日中サービス支援型共同生活援助 | 様式（エクセル：36KB） |
| 別紙46 | 児童指導員等加配加算及び専門的支援加算に関する届出書 | 児童発達支援 | 様式（エクセル：19KB） |
| 別紙47 | 看護職員加配加算 | 児童発達支援 | 様式（エクセル：20KB） |
| 別紙48 | 特別支援加算 | 児童発達支援 | 様式（エクセル：14KB） |
| 別紙49 | 強度行動障害児支援加算 | 児童発達支援 | 様式（エクセル：13KB） |
| 別紙50 | 送迎加算（重度） | 児童発達支援 | 様式（エクセル：12KB） |
| 別紙51 | 保育職員加配加算 | 医療型児童発達支援 | 【Excel】準備中 |
| 別紙52 | 訪問支援員特別加算 | 居宅訪問型児童発達支援 | 様式（エクセル：13KB） |
| 別紙53 | 共生型サービス体制強化 | 児童発達支援 | 様式（エクセル：13KB） |
| 別紙54 | ピアサポート体制加算に関する届出書 | 自立生活援助 | 様式（エクセル：19KB） |
| 別紙55 | 医療的ケア対応支援加算に関する届出書 | 共同生活援助 | 様式（エクセル：18KB） |
| 別紙56 | 強度行動障害者体験利用加算に係る届出書 | 共同生活援助 | 様式（エクセル：19KB） |
| 別紙57 | 居住支援連携体制加算に関する届出書 | 自立生活援助 | 様式（エクセル：15KB） |
| 別紙58 | 主任相談支援専門員配置加算に関する届出書 | 計画相談支援 | 様式（エクセル：16KB） |
令和3年4月以降の就労継続支援B型の基本報酬の算定区分で、「平均工賃月額」に応じた報酬体系である就労継続支援B型サービス費（1）及び就労継続支援B型サービス費（2）を算定する場合、「工賃向上計画」の作成が必要となります。
| 工賃向上計画シート | 様式（ワード：90KB） |
|---|
様式は「お知らせ」の「福祉・介護職員処遇改善加算等」からダウンロードをお願いします。⇒こちら
| 番号 | 名称 | word | |
|---|---|---|---|
| 別紙1 | 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認表 | 【word（ワード：43KB）】 | 【PDF（PDF：116KB）】 |
