更新日:2022年10月6日
予診票ダウンロード
予防接種を受ける際に必要な予診票は、対象者のご自宅に郵送しております。また、こちらからダウンロードしてご使用いただくこともできます。
ご自宅への再送付を希望される場合は、健康増進課までお問い合わせください。
予防接種予診票(小児)
1.BCG(PDF:1,292KB)
2.4種混合(PDF:1,381KB)
3.不活化ポリオ(PDF:346KB)
4.DT(PDF:1,377KB)
5.MR(PDF:937KB)
6.日本脳炎(PDF:1,479KB)
7.ヒトパピローマウイルス(子宮頸がん予防)(PDF:1,320KB)
8.ヒブ(PDF:1,343KB)
9.小児肺炎球菌(PDF:1,356KB)
10.水痘(水ぼうそう)(PDF:220KB)
11.B型肝炎(PDF:934KB)
12.ロタウイルス(PDF:1,470KB)
予防接種予診票(高齢者)
1.高齢者肺炎球菌(PDF:183KB)
2.高齢者インフルエンザ(PDF:552KB)
※高齢者インフルエンザの実施期間は10月1日から翌年1月31日までです。
※医療機関様へ※
高齢者予防接種予診票は、本人が再発行の依頼ができない場合のみご使用ください。
ダウンロードした予診票を使用する際は、対象者であることの確認及び自己負担額の確認が必要ですので、必ず健康増進課までお問い合わせください。
予防接種済証
予防接種予診票(外国語)
外国語予診票:外国語表記の予診票について(公益財団法人予防接種リサーチセンターホームページ)(外部サイト)
※医療機関様へ※
外国語予診票を使用する際は、公益財団法人予防接種リサーチセンター様へ使用実績報告書の提出をお願いします。
外国語用語集:外国語予防接種用語集について(岡山県 予防接種センター)(外部サイト)