【小児・高齢者】予診票ダウンロード

更新日:2020年10月1日

予診票ダウンロード

予防接種を受ける際に必要な予診票は、対象者のご自宅に郵送しております。また、こちらからダウンロードしてご使用いただくこともできます。
ご自宅への再送付を希望される場合は、健康増進課までお問い合わせください。

予防接種予診票(小児)

1.BCG(PDF:1,611KB)
2.4種混合(PDF:796KB)
3.不活化ポリオ(PDF:346KB)
4.DT(PDF:1,377KB)
5.MR(PDF:808KB)
6.日本脳炎(PDF:733KB)
7.子宮頸がん(PDF:338KB)
8.ヒブ(PDF:445KB)
9.小児肺炎球菌(PDF:448KB)
10.水痘(水ぼうそう)(PDF:793KB)
11.B型肝炎(PDF:902KB)
12.ロタウイルス(PDF:1,470KB)
 

予防接種予診票(高齢者)

1.高齢者肺炎球菌(PDF:519KB)
2.高齢者インフルエンザ(PDF:222KB)
※高齢者インフルエンザの実施期間は10月1日から翌年1月31日までです。
 
※医療機関様へ※
高齢者予防接種予診票は、本人が再発行の依頼ができない場合のみご使用ください。
ダウンロードした予診票を使用する際は、対象者であることの確認及び自己負担額の確認が必要ですので、必ず健康増進課までお問い合わせください。
 

予防接種済証

 

予防接種予診票(外国語)

外国語予診票:外国語表記の予診票について(公益財団法人予防接種リサーチセンターホームページ)(外部サイト)
※医療機関様へ※
外国語予診票を使用する際は、公益財団法人予防接種リサーチセンター様へ使用実績報告書の提出をお願いします。
外国語用語集:外国語予防接種用語集について(岡山県 予防接種センター)(外部サイト)

お問い合わせ

健康部 健康増進課 健診予防G

〒902-0076 沖縄県那覇市与儀1丁目3番21号

電話:098-853-7961

ファクス:098-853-7965