地域密着型サービス事業者の各種申請・届出について

更新日：2024年4月8日

地域密着型サービス事業者の各種申請・届出について

☆地域密着型介護サービス事業所の新規指定について☆
地域密着型サービス事業者の指定については、地域密着型サービス運営委員会（以下、「運営委員会」とします。）の意見も踏まえ、事業者審査を行うこととなっています。
詳細についてはコチラからご確認ください。

1　申請に係る手引き

指定（更新）等に関する詳しい内容は、下記の手引きに記載しています。

新規指定申請の手引き（Word（ワード：61KB））
指定更新申請の手引き（Word（ワード：58KB））

2　新規・更新・休止・廃止・再開

【新規指定】
地域密着型サービスの開設予定者として選定を受けた事業者は、サービス事業所を開設の際には担当と事前協議を経て、新規指定申請を行う必要があります。
なお、事前協議及び指定申請については担当と日程調整のうえ、来庁して下さい。

新規指定申請の期限：指定日の前々月の20日（40日前）まで
事業者指定日：毎月1日

【更新指定】
地域密着型サービスを行う事業所は、6年毎に指定の更新を受ける必要があります。
◆令和5（2023）年度・令和6（2024）年度中に指定有効期限が到来する地域密着型事業所一覧（R5.3.31更新）（エクセル：18KB）

指定更新申請の受付開始：指定有効期間満了日の2カ月前から
指定更新申請の期限：指定有効期間満了日の前月末日
指定更新日：指定有効期間満了日の翌日

指定・更新申請に係る提出書類一覧表（Excel（エクセル：39KB））
指定・更新申請に係るサービス別添付書類一覧（Excel（エクセル：133KB））

【廃止（休止）・再開届出】
事業を廃止又は休止、再開をする場合は、市へ届出を行う必要があります。

廃止（休止）届出の期限：廃止の日の1ヵ月前
再開届の提出期限：開始予定（毎月1日）の15日前まで

3　変更届出

指定を受けた事項を変更をする場合及び変更があった場合は、下記期限内に変更届出の提出を行う必要があります。
郵送による提出において、変更届出書の控えに受理印の押印及びその返信をご希望の場合は、返信用封筒（切手貼）を同封してください。
また、当日消印有効としております。

定員増（毎月1日許可）、事業所の所在地の変更、建物の構造、専用区画等の変更に
関して：変更予定日の30日前まで（事前相談が必要な場合は、その予定が生じた時点でまずはご連絡ください。）
その他の変更：変更があったときから10日以内

変更届出書の提出前に、別紙「変更届出書添付書類一覧表（地域密着型サービス）」を必ずご確認ください。

4　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

加算区分を変更する事業所は、変更届出書を提出してください。
＊サービス別の届出日と算定開始月は下記のとおりです。

定期巡回・随時対応型訪問介護看護／地域密着型通所介護／看護小規模多機能型居宅介護／認知症対応型通所介護／小規模多機能型居宅介護／夜間対応型訪問介護	（1）毎月15日以前に届出→翌月から（2）毎月16日以後に届出→翌々月から
認知症対応型共同生活介護／地域密着型特定施設入居者生活介護／地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護	届出が受理された日の翌月から算定（月の初日の場合はその月から算定）

※介護給付費算定に係る体制等に関する届出（地域密着型サービス用）の様式はコチラからご確認ください。

5　様式等

提出書類については、下記の様式を使用してください。
参考様式がないものについては、任意様式となりますので、各事業者で作成し添付してください。

様式
厚生労働大臣が定める様式（エクセル：342KB）	※「厚生労働大臣が定める様式」には、以下の届出書が含まれています。・別紙様式第二号（一）　指定申請書・別紙様式第二号（二）　指定更新申請書　・別紙様式第二号（三）　廃止・休止届出書・別紙様式第二号（四）　変更届出書・別紙様式第二号（五）　再開届出書・別紙様式第二号（六）　指定辞退届出書・別紙様式第二号（七）　指定介護予防支援委託（変更）の届出書・（参考）別紙様式第二号（七）（参考）記入欄不足時の資料・付表第二号（一）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項・（参考）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項記入欄不足時の資料・付表第二号（二）夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項・（参考）夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項記入欄不足時の資料・付表第二号（三）地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項・（参考）地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項記入欄不足時の資料・付表第二号（四）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型・併設型）・（参考）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型・併設型）記入欄不足時の資料・付表第二号（五）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（共用型）・（参考）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（共用型）記入欄不足時の資料・付表第二号（六）小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項・（参考）小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項記入欄不足時の資料・付表第二号（七）認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項・（参考）認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項記入欄不足時の資料・付表第二号（八）地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項・（参考）地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項記入欄不足時の資料・付表第二号（九）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項・（参考）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項記入欄不足時の資料・付表第二号（十）複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項・（参考）複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項記入欄不足時の資料・付表第二号（十一）指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項・付表第二号（十二）指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項
標準様式1（勤務表）	・標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護（エクセル：177KB）・標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護（エクセル：303KB）・標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護（エクセル：218KB）・標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護（エクセル：217KB）・標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護（エクセル：196KB）・標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル：320KB）・標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護（エクセル：189KB）・標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護（エクセル：219KB）・標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護（エクセル：305KB）・標準様式1_10_勤務表_療養通所介護（エクセル：290KB）・標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援（エクセル：102KB）・標準様式1_12_勤務表_汎用（エクセル：134KB）
標準様式2～7	・標準様式2_管理者経歴書（エクセル：16KB）・標準様式3_平面図（エクセル：12KB）・標準様式4_設備等一覧表（エクセル：13KB）・標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：11KB）・標準様式6_誓約書（エクセル：24KB）　※4月9日差替えました（別様式がアップロードされていたため）・標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：13KB）
チェックリスト	・地域密着_付表第二号（一）チェックリスト（エクセル：23KB）・地域密着_付表第二号（二）チェックリスト（エクセル：23KB）・地域密着_付表第二号（三）チェックリスト（エクセル：21KB）・地域密着_付表第二号（四）チェックリスト（エクセル：24KB）・地域密着_付表第二号（五）チェックリスト（エクセル：24KB）・地域密着_付表第二号（六）チェックリスト（エクセル：29KB）・地域密着_付表第二号（七）チェックリスト（エクセル：29KB）・地域密着_付表第二号（八）チェックリスト（エクセル：26KB）・地域密着_付表第二号（九）チェックリスト（エクセル：31KB）・地域密着_付表第二号（十）チェックリスト（エクセル：28KB）・地域密着_付表第二号（十一）チェックリスト（エクセル：27KB）・地域密着_付表第二号（十二）チェックリスト（エクセル：26KB）
その他	・サービス提供実施単位一覧表（エクセル：28KB）・運営推進会議構成員一覧（エクセル：29KB）・変更届添付書類一覧表（地域密着型サービス）（PDF：122KB）

6　運営規程の作成例

下記の運営規程の作成例におきましては、あくまで例でありますので、各項目の記載の方法・内容については、基準を満たす限り事業所の任意様式・内容で実情に応じて作成してください。

また、介護保険法改正や厚生労働省通知の内容についても確認し、適宜内容を見直してください。

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