地域密着型サービス事業者の各種申請・届出について

☆地域密着型介護サービス事業所の新規指定について☆
地域密着型サービス事業者の指定については、地域密着型サービス運営委員会（以下、「運営委員会」とします。）の意見も踏まえ、事業者審査を行うこととなっています。
詳細についてはコチラからご確認ください。

指定（更新）等に関する詳しい内容は、下記の手引きに記載しています。

• 新規指定申請の手引き（Word（ワード：61KB））
• 指定更新申請の手引き（Word（ワード：58KB））

【新規指定】
地域密着型サービスの開設予定者として選定を受けた事業者は、サービス事業所を開設の際には担当と事前協議を経て、新規指定申請を行う必要があります。
なお、事前協議及び指定申請については担当と日程調整のうえ、来庁して下さい。

• 新規指定申請の期限：指定日の前々月の20日（40日前）まで
• 事業者指定日：毎月1日

【更新指定】
地域密着型サービスを行う事業所は、6年毎に指定の更新を受ける必要があります。
◆令和5（2023）年度・令和6（2024）年度中に指定有効期限が到来する地域密着型事業所一覧（R5.3.31更新）（エクセル：18KB）

• 指定更新申請の受付開始：指定有効期間満了日の2カ月前から
• 指定更新申請の期限：指定有効期間満了日の前月末日
• 指定更新日：指定有効期間満了日の翌日

• 指定・更新申請に係る提出書類一覧表（Excel（エクセル：39KB））
• 指定・更新申請に係るサービス別添付書類一覧（Excel（エクセル：133KB））

【廃止（休止）・再開届出】
事業を廃止又は休止、再開をする場合は、市へ届出を行う必要があります。

• 廃止（休止）届出の期限：廃止の日の1ヵ月前
• 再開届の提出期限：開始予定（毎月1日）の15日前まで

指定を受けた事項を変更をする場合及び変更があった場合は、下記期限内に変更届出の提出を行う必要があります。
郵送による提出において、変更届出書の控えに受理印の押印及びその返信をご希望の場合は、返信用封筒（切手貼）を同封してください。
また、当日消印有効としております。

• 定員増（毎月1日許可）、事業所の所在地の変更、建物の構造、専用区画等の変更に
  関して：変更予定日の30日前まで（事前相談が必要な場合は、その予定が生じた時点でまずはご連絡ください。）
• その他の変更：変更があったときから10日以内

◆（2号様式）変更届出書（エクセル：33KB）　※2023.6.8掲載
◆変更届添付書類一覧表（地域密着型サービス）（PDF：122KB）　※2023.6.1掲載
変更届出書の提出前に、別紙「変更届出書添付書類一覧表 （地域密着型サービス）」を必ずご確認ください。

加算区分を変更する事業所は、変更届出書を提出してください。
＊サービス別の届出日と算定開始月は下記のとおりです。

※介護給付費算定に係る体制等に関する届出（地域密着型サービス用）の様式はコチラからご確認ください。

提出書類については、下記の様式を使用してください。
参考様式がないものについては、任意様式となりますので、各事業者で作成し添付してください。
※R3.4.21　各サービスごとの参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表を掲載いたしました。令和3年5月1日以降の提出よりご利用してください。
【共通様式】
1号様式_指定申請書（Excel）（エクセル：53KB）
2号の2様式_再開届出書（Excel）（エクセル：35KB）
3号様式_廃止・休止届出書（Excel）（エクセル：38KB）
4号様式_指定辞退届出書（Excel）（エクセル：37KB）
5号様式_指定更新申請書（Excel）（エクセル：45KB）
参考様式_指定の更新をしない旨の届出書（Excel）（エクセル：29KB）
参考様式_指定に係る利用者状況調査表（Excel）（エクセル：42KB）
参考様式_地域密着型サービス利用終了連絡票（Word（ワード：30KB））

【認知症対応型通所介護】
・参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護）（※R3.4.21更新）（Excel（エクセル：304KB））
・付表2-1_認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独・併設）（Excel（エクセル：46KB））
・付表2-2_認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用）（Excel（エクセル：51KB））

【小規模多機能型居宅介護】
・参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護）（※R3.4.21更新）（Excel（エクセル：220KB））
　※シート（小多機(50人)）及び（シフト記号表（勤務時間帯））の一部、式を修正しました（Ｒ4.8.23）。
・付表3_小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項（Excel（エクセル：57KB））

【認知症対応型共同生活介護】
・参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護）（※R3.4.21更新）（Excel（エクセル：217KB））
・付表4_認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項（Excel（エクセル：48KB））

【地域密着型特定施設入居者生活介護】
・参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型特定施設入居者生活介護）（※R3.4.21更新）（Excel（エクセル：197KB））
・付表5_地域密着型特定施設施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項（Excel（エクセル：47KB））

【地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護】
・参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護）（※R3.4.21更新）（Excel（エクセル：320KB））
・付表6_地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項（Excel（エクセル：53KB））

【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】
・参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（※R3.4.21更新）（Excel（エクセル：190KB））
・付表7_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項（Excel（エクセル：45KB））

【看護小規模多機能型居宅介護】
・参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護）（※R3.4.21更新）（Excel（エクセル：219KB））
・付表8_看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）事業所の指定に係る記載事項（Excel（エクセル：57KB））

【地域密着型通所介護】
・参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護）（※R3.4.21更新）（Excel（エクセル：305KB））
・付表9_地域密着型通所介護事業所の指定に係る記載事項（Excel（エクセル：121KB））
・付表11-2_介護予防通所介護相当サービス（Excel（ワード：109KB））
・付表11-4_通所型サービスＡサービス（Excel（ワード：81KB））
※その他の総合事業に係る様式等はこちらから取得ください。

【参考様式】
・参考様式1_従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（Excel）（エクセル：137KB）※2021.4.21掲載
・参考様式2_代表者（開設者または管理者）経歴書（Excel）（エクセル：33KB）※2023.06.08掲載
・参考様式3_平面図（Excel）（エクセル：29KB）
・参考様式4-1_居室面積一覧表（Excel）（エクセル：24KB）
・参考様式4-2_設備等一覧表（Excel）（エクセル：28KB）
・参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（Excel）（エクセル：11KB）　※2023.3.27掲載
・参考様式6_誓約書（Excel）（エクセル：618KB）
・参考様式7_サービス提供実施単位一覧表（Excel）（エクセル：19KB）
・参考様式8_運営推進会議構成員一覧（Excel）（エクセル：29KB）　※2022.9.8掲載

下記の運営規程の作成例におきましては、あくまで例でありますので、各項目の記載の方法・内容については、基準を満たす限り事業所の任意様式・内容で実情に応じて作成してください。

また、介護保険法改正や厚生労働省通知の内容についても確認し、適宜内容を見直してください。

1.認知症対応型共同生活介護（グループホーム)（ワード：74KB）　※2023.8.9掲載
2.小規模多機能型居宅介護（ワード：98KB）　※2023.8.9掲載
3.看護小規模多機能型居宅介護（ワード：60KB）　※2023.8.9掲載
4.地域密着型通所介護（ワード：65KB）　※2023.8.9掲載
5.認知症対応型通所介護（ワード：70KB）　※2023.8.9掲載
6.ユニット型地域密着型介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）（ワード：62KB）　※2023.8.9掲載
7.地域密着型特定施設入居者生活介護（ワード：73KB）　※2023.8.9掲載
8.定期巡回・随時対応型訪問介護看護（ワード：55KB）　※2023.8.9掲載