更新日：2025年3月28日
介護給付費算定に係る体制等に関する届出について（地域密着型）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式
| ファイル名 | ファイル |
|---|---|
| 介護報酬算定に係る体制等に関する届出書 | |
介護報酬算定に係る体制等状況一覧表（R7.4以降） | 別紙1-3（エクセル：393KB） |
※総合事業用はこちら
ファイル名 | ファイル |
|---|---|
様式一覧（別紙3-2、1-3以外） | |
様式一覧（地域密着型特定施設入居者生活介護） | xls（エクセル：283KB） |
様式一覧（地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護） | xls（エクセル：958KB） |
様式一覧（地域密着型通所介護） | xls（エクセル：210KB） |
表1：（定期巡回・夜間対応）介護福祉士要件算定表 | xls（エクセル：31KB） |
表2：（定期巡回・小規模多機能・複合型）常勤職員要件算定表 | xls（エクセル：30KB） |
表3：（小規模多機能・複合型以外）勤続年数要件算定表 | xls（エクセル：30KB） |
表4：（認知デイ・グループホーム・介護老人福祉施設入居者生活介護）介護福祉士要件算定表 | xls（エクセル：29KB） |
表5:（小規模多機能）介護福祉士要件算定表 | xls（エクセル：29KB） |
表6：（小規模多機能・複合型）勤続年数要件算定表 | xls（エクセル：30KB） |
表7：（グループホーム・介護老人福祉施設入居者生活介護）常勤職員要件算定表 | xls（エクセル：29KB） |
表8：（複合型）介護福祉士要件算定表 | xls（エクセル：30KB） |
資料1：（小規模多機能・複合型以外）介護福祉士要件確認書 | xls（エクセル：36KB） |
資料2：（定期巡回・小規模多機能・複合型）常勤職員要件確認書 | xls（エクセル：33KB） |
資料3：（小規模多機能・複合型以外）勤続年数要件確認書 | xls（エクセル：36KB） |
資料4：（小規模多機能）介護福祉士要件確認書 | xls（エクセル：33KB） |
資料5：（小規模多機能・複合型）勤続年数要件確認書 | xls（エクセル：36KB） |
資料6：（グループホーム・介護老人福祉施設入居者生活介護）常勤職員要件確認書 | xls（エクセル：32KB） |
資料7：（複合型）介護福祉士要件確認書 | xls（エクセル：34KB） |
※各サービスについての加算の種類や添付書類について（介護給付費の加算等に係る届出について（PDF：347KB）（※令和3年度版更新R3.3.29）） 加算の「（新）」を削除
※参考様式1_従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（R3.3.25更新） xls（エクセル：61KB）
※お知らせ※
お問い合わせは、下記質問票でお願いします。お電話でのお問い合わせはご遠慮下さい。
なお、利用者に急迫性がある場合等は、電話でも対応いたします。
質問票（エクセル：47KB）
