更新日：2025年7月11日
令和7年度 医療法第25条第1項の規定に基づく病院立入検査の実施に伴い、ご準備していただく書類および参考資料のご案内です。
事前提出書類
| 番号 | 書類等の名称 |
|---|---|
| 1 | 令和7年度病院自主管理チェックリスト |
| 2 | 施設表 |
| 3 | 従業員名簿 |
| 4 | 平面図 |
| 5 | エックス線装置 一覧（型式、製造者名、用途、保管場所を記載したもの） |
| 医師の働き方改革関連 | |
| 6 | 直近１年間における月別の時間外・休日労働時間数が100時間以上となった医師の一覧 |
| 7 | 直近１年間における月別の時間外・休日労働時間数が155時間以上となった医師の一覧 |
| 8 | （特定労務管理対象機関のみ）特定対象医師の名簿 予定されている労働時間の状況が１年について時間外・休日労働時間が960時間を超えることが見込まれる医師の名簿 |
提出期限
立入検査実施日の14日前までにご提出ください。
記載もれ等の無いよう十分にご確認のうえでご提出いただきますようお願いします。
提出方法
オンライン申請フォームからご提出ください。
URL:https://lgpos.task-asp.net/cu/472018/ea/residents/procedures/apply/e49cc911-bbf1-44f7-9300-97b624242af3/start（外部サイト）
※病院の事情等によりオンライン申請フォームが使用できない場合はご相談ください。
当日準備書類
| 番号 | 書類等の名称 |
|---|---|
| 1 | 施設表 |
| 2 | 従業者名簿 |
| 3 | 病院日誌 |
| 4 | 医療に係る安全管理のための指針、委員会議事録、研修実施記録等 |
| 5 | 院内感染対策マニュアル及び委員会名簿、研修実施記録等 |
| 6 | 医薬品の安全使用のための業務に関する手順書、研修実施記録等 |
| 7 | 医療機器の保守点検に関する計画の策定、研修実施記録等 |
| 8 | 一般健康診断綴り |
| 9 | 診療録（カルテ） |
| 10 | 各科診療日誌 |
| 11 | 手術記録簿 |
| 12 | 入院診療計画書 |
| 13 | 外泊許可書綴り |
| 14 | 入退院名簿 |
| 15 | 助産録 |
| 16 | 看護日誌 |
| 17 | 保育器の定期点検簿 |
| 18 | 検査所見記録簿（臨床、生化学等） |
| 19 | エックス線従事職員の健康診断綴り |
| 20 | エックス線写真 |
| 21 | 照射録 |
| 22 | エックス線測定結果表（施設） |
| 23 | エックス線被爆線量（フィルムバッジ） |
| 24 | 病院報告（控）簿 |
| 25 | 出勤簿（タイムカード、勤務表） |
| 26 | 行政関係綴り（許可、変更届等） |
| 27 | 宿直日誌 |
| 28 | 麻薬施用簿 |
| 29 | 調剤済み処方せん（麻薬処方せんを含む） |
| 30 | 消防計画表、避難・消防訓練計画表（防災訓練を含む） |
| 31 | 職員緊急連絡招集表（夜間） |
| 32 | 消火設備保守点検簿（屋内消火栓、消火器等） |
| 33 | 警備設備保守点検簿（自動火災報知器、煙感知器等） |
| 34 | 避難設備保守点検簿（誘導灯等） |
| 35 | エレベーター保守点検簿 |
| 36 | 電気設備保守点検簿 |
| 37 | 酸素テント、高圧酸素室等の定期点検簿 |
| 38 | ＬＰガス設備保守点検簿 |
| 39 | 防災訓練の実施結果記録簿（写真を含む） |
| 40 | 水質検査結果簿 |
| 41 | 受水槽、高架水槽清掃記録（写真を含む） |
| 42 | 清掃記録簿 |
| 43 | 浄化槽の清掃、保守点検記録簿 |
| 44 | 医療廃棄物処理伝票 |
| 45 | 給食従事職員の検便結果簿 |
| 46 | 食事せん |
| 47 | 検食簿 |
| 48 | 業務委託契約書（検体検査、滅菌消毒、食事提供、患者等の搬送、医療機器の保守点検、医療用ガスの供給設備の保守点検、洗濯、清掃、感染性廃棄物の処理、システム関連） |
| 49 | 個人情報保護規定 |
| 50 | 個人データ開示手順書 |
| 51 | システム管理規定 |
| 52 | 事業継続計画書（BCP関連） |
| 53 | その他の関係帳簿 |
| 医師の働き方改革関連 | |
| 1 | 面接指導実施医師の講習終了をしめす「修了証書」 |
| ※直近１年間における月別の時間外・休日労働時間数が100時間以上となった医師、同 155時間以上となった医師、特定対象医師がいる場合は、以下をご準備ください。 | |
| 2 | 措置の要否や措置の内容について記載された記録 |
| 3 | 労働時間短縮のための必要な措置の内容について、記載された記録 |
| 4 | 特定対象医師の勤務状況が分かる資料 |
