更新日：2023年5月9日
障害福祉サービス提出書類一覧
必要な書類をダウンロードしてご活用ください。
契約内容報告書について
利用者と契約をした際は、次の書類にて契約内容をご報告ください。
契約内容報告書について
利用者と契約をした際は、次の書類にて契約内容をご報告ください。
暫定支給について
暫定支給決定の際は、次の書類にてご報告ください。
施設外就労・サービス更新について
施設外就労・サービス更新時は、次の書類にてご報告ください。
就労移行支援・就労継続支援A型・B型、自立訓練(生活訓練・機能訓練)の更新の際には、利用事業所からの評価結果報告書が必須となります。
サービス終了月の15日までに、窓口又は郵送にてご提出ください。
在宅利用に係る届出書について
就労移行支援及び就労継続支援（Ａ型、Ｂ型）の在宅利用をしようとする際は、次の書類を併せて届け出てください。
契約内容報告書について
利用児童(保護者)と契約をした際は、次の書類にて契約内容をご報告ください。
児童通所支援
計画相談支援の契約・計画案提出等に必要な書類となります。
計画相談支援の依頼又は変更がある際は、次の書類にて届出ください。
セルフプランの新様式となりますので、作成時にご利用ください。那覇市独自の様式となります。
ガイドヘルパー
支給申請や事業費請求に必要な書類となります。
那覇市ガイドヘルパー事業実施要綱（PDF：339KB）（令和3年4月1日改正）※令和3年6月30日更新
- 第1号様式 那覇市ガイドヘルパー事業支給申請書（エクセル：33KB）
- 第2号様式 那覇市ガイドヘルパー事業支給決定（却下）通知書（PDF：95KB）
- 第3号様式 那覇市ガイドヘルパー事業支給決定変更(廃止)届（エクセル：32KB）
- 第4号様式 那覇市ガイドヘルパー事業指定申請書（エクセル：35KB）
- 第5号様式 那覇市ガイドヘルパー事業者指定通知書（PDF：74KB）
- 第6号様式 那覇市ガイドヘルパー事業者変更等届出書（エクセル：34KB）
- 第7号様式 那覇市ガイドヘルパー指定事業者指定取消通知書（PDF：59KB）
- 那覇市ガイドヘルパー事業請求明細書兼実績報告書（エクセル：23KB）
- 那覇市ガイドヘルパー事業請求明細書兼実績報告書（記入例）（PDF：108KB）
- 那覇市ガイドヘルパー事業（重症心身障害児通学支援）個別支援計画案（エクセル：13KB）
- 那覇市ガイドヘルパー事業（重症心身障害児通学支援）請求明細書兼実績報告書（エクセル：14KB） （記入例）（PDF：85KB）
- 那覇市ガイドヘルパー事業フレキシブル利用管理簿（エクセル：32KB）
日中一時支援
支給申請や事業費請求に必要な書類となります。
那覇市日中一時支援事業実施要綱（PDF：314KB）（令和3年4月1日改正）
- 第1号様式 那覇市日中一時支援事業支給申請書（エクセル：13KB）
- 第2号様式 那覇市日中一時支援事業支給決定（却下）通知書（PDF：91KB）
- 第3号様式 那覇市日中一時支援事業支給決定変更(廃止)届（エクセル：13KB）
- 第4号様式 那覇市日中一時支援事業者指定申請書（エクセル：15KB）
- 第5号様式 那覇市日中一時支援事業者指定通知書（PDF：66KB）
- 第6号様式 那覇市日中一時支援事業者変更等届出書（エクセル：13KB）
- 第7号様式 那覇市日中一時支援事業者指定取消通知書（PDF：62KB）
- 那覇市日中一時支援事業請求明細書兼実績報告書（エクセル：18KB） (記入例）（PDF：78KB）
地域生活支援事業の受給者と利用契約をしたときに提出するもの
ガイドヘルパー事業（移動支援事業）及び日中一時支援事業の利用者と契約した際は、地域生活支援事業契約者一覧と事業費の代理受領委任状をご提出ください。
- 地域生活支援事業契約者一覧(word)（ワード：62KB）
- 代理受領委任状（ガイドヘルパー事業）(word（ワード：38KB）)
- 代理受領委任状（日中一時支援事業）(word（ワード：38KB）)
複数の事業所や複数児童の場合で、利用者負担額の上限額を管理する際は、次の書類をご提出ください。
過誤請求時は、次の書類をご提出ください。
- 過誤申立依頼書(障害福祉サービス)（エクセル：17KB）
- 過誤申立依頼書(児童通所支援)（エクセル：36KB）
- 過誤申立依頼書（地域生活支援事業）（エクセル：35KB）
- 過誤申立依頼書（記入例）（エクセル：21KB）
サービス利用者等の氏名、居住地等の変更がある際は、次の書類をご提出ください。
サービス利用の終了時は、次の書類を受給者証と併せてご提出ください。
