後期高齢者医療保険料納付証明書等交付申請書

1. 滞納のない証明書（有料・1枚300円）
2. 納税証明書（有料・1枚300円）
3. 納付額通知書（手数料なし）　※税務申告に使用

申請書に住所、氏名、生年月日、必要な証明書と枚数を記載し、窓口に提出してください。
【請求に必要なもの】
1.納税者本人（個人）による請求の場合

• 本人の身分証明書(後期高齢者医療被保険者証(原本)または官公署発行の顔写真付きの身分証明書）
• 交付手数料（納税証明書、滞納のない証明書のみ）

2.代理人による請求の場合

• 納税義務者本人の身分証明書(後期高齢者医療被保険者証(原本))または官公署発行の顔写真付きの身分証明書）
• 納税義務者等の直筆の委任状（※代理人が3親等以内なら委任状不要）
• 窓口に来られる方の身分証明書（運転免許証、住民基本台帳カード（顔写真入り）等）
• 交付手数料（納税証明書、滞納のない証明書のみ）

高齢者の医療の確保に関する法律第112条
地方税法第20条の10

• 様式ダウンロードでの申請で、同一世帯以外の代理人の場合、委任状が必要です。
• また、代理人の本人確認のため免許証・保険証を持参ください。

滞納のない証明書、納税証明書のみ
交付手数料_証明書1枚につき300円 (※納付額通知書は無料です)
※現金の代わりに、郵便局で購入できる定額小為替を同封してください。
※定額小為替にはなにも記入しないでください。

交付申請の直前の数日間に納税された場合は、その領収書かコピー
※金融機関等で納税後、市が納付を確認できるまでに1～2週間ほどかかります。