障害福祉サービス提出書類一覧

必要な書類をダウンロードしてご活用ください。

障害福祉サービス

契約内容報告書について

利用者と契約をした際は、次の書類にて契約内容をご報告ください。

• 障害福祉サービス　契約内容報告書 （Excel 42.5 KB）

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就労移行支援・就労継続A・B型

契約内容報告書について

利用者と契約をした際は、次の書類にて契約内容をご報告ください。

• 就労移行支援・就労継続A・B型　契約内容報告書 （Excel 42.5 KB）

暫定支給について

暫定支給決定の際は、次の書類にてご報告ください。

• 暫定支給決定に替わるアセスメント実施報告書(A型) （Word 17.5 KB）
• 暫定支給決定評価結果報告書 （Excel 41.0 KB）

施設外就労・サービス更新について

施設外就労・サービス更新時は、次の書類にてご報告ください。

• 施設外就労実績報告書 （Excel 72.0 KB）

就労移行支援・就労継続支援A型・B型、自立訓練(生活訓練・機能訓練)の更新の際には、利用事業所からの評価結果報告書が必須となります。
サービス終了月の15日までに、窓口又は郵送にてご提出ください。

• 評価結果報告書(自立訓練・就労移行支援・就労継続支援A型) （Excel 41.5 KB）
• 評価結果報告書(就労継続支援B型・就労定着支援・共同生活援助) （Excel 38.5 KB）

在宅利用に係る届出書について

就労移行支援及び就労継続支援（A型、B型）の在宅利用をしようとする際は、次の書類を併せて届け出てください。

• 在宅利用に係る届出書 （Word 22.3 KB）

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児童通所支援

契約内容報告書について

利用児童(保護者)と契約をした際は、次の書類にて契約内容をご報告ください。

• 児童通所支援　契約内容報告書 （Excel 15.9 KB）

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計画相談支援

計画相談支援の契約・計画案提出等に必要な書類となります。

• 提出書類リスト （Excel 21.3 KB）
• 計画相談支援　契約内容報告書 （Excel 23.5 KB）

計画相談支援の依頼又は変更がある際は、次の書類にて届出ください。

• 支援依頼（変更）届出書 （Word 24.6 KB）

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セルフプラン

セルフプランの新様式となりますので、作成時にご利用ください。那覇市独自の様式となります。

• なはしセルフプラン様式 （Excel 76.3 KB）
• セルフプラン記入例 （PDF 380.7 KB）

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地域生活支援事業

ガイドヘルパー

支給申請や事業費請求に必要な書類となります。

• 那覇市ガイドヘルパー事業実施要綱（令和3年4月1日改正）※令和3年6月30日更新 （PDF 521.9 KB）
• 第1号様式　那覇市ガイドヘルパー事業支給申請書 （Excel 33.0 KB）
• 第2号様式　那覇市ガイドヘルパー事業支給決定（却下）通知書 （PDF 102.8 KB）
• 第3号様式　那覇市ガイドヘルパー事業支給決定変更(廃止)届 （Excel 32.0 KB）
• 第4号様式　那覇市ガイドヘルパー事業指定申請書 （Excel 35.5 KB）
• 第5号様式　那覇市ガイドヘルパー事業者指定通知書 （PDF 78.2 KB）
• 第6号様式　那覇市ガイドヘルパー事業者変更等届出書 （Excel 34.0 KB）
• 第7号様式　那覇市ガイドヘルパー指定事業者指定取消通知書 （PDF 66.5 KB）
• 那覇市ガイドヘルパー事業請求明細書兼実績報告書 （Excel 21.7 KB）
• 那覇市ガイドヘルパー事業請求明細書兼実績報告書（記入例） （PDF 186.5 KB）
• 那覇市ガイドヘルパー事業（重症心身障害児通学支援）個別支援計画案 （Excel 11.8 KB）
• 那覇市ガイドヘルパー事業（重症心身障害児通学支援）請求明細書兼実績報告書 （Excel 11.9 KB）
• 那覇市ガイドヘルパー事業（重症心身障害児通学支援）請求明細書兼実績報告書（記入例） （PDF 102.1 KB）
• 那覇市ガイドヘルパー事業フレキシブル利用管理簿 （Excel 32.5 KB）

日中一時支援

支給申請や事業費請求に必要な書類となります。

• 那覇市日中一時支援事業実施要綱（令和3年4月1日改正） （PDF 470.7 KB）
• 第1号様式　那覇市日中一時支援事業支給申請書 （Excel 11.5 KB）
• 第2号様式　那覇市日中一時支援事業支給決定（却下）通知書 （PDF 98.0 KB）
• 第3号様式　那覇市日中一時支援事業支給決定変更(廃止)届 （Excel 11.2 KB）
• 第4号様式　那覇市日中一時支援事業者指定申請書 （Excel 13.4 KB）
• 第5号様式　那覇市日中一時支援事業者指定通知書 （PDF 69.6 KB）
• 第6号様式　那覇市日中一時支援事業者変更等届出書 （Excel 11.6 KB）
• 第7号様式　那覇市日中一時支援事業者指定取消通知書 （PDF 69.4 KB）
• 那覇市日中一時支援事業請求明細書兼実績報告書 （Excel 16.1 KB）
• 那覇市日中一時支援事業請求明細書兼実績報告書(記入例） （PDF 97.3 KB）

地域生活支援事業の受給者と利用契約をしたときに提出するもの

ガイドヘルパー事業（移動支援事業）及び日中一時支援事業の利用者と契約した際は、地域生活支援事業契約者一覧と事業費の代理受領委任状をご提出ください。

• 地域生活支援事業契約者一覧 （Word 62.0 KB）
• 代理受領委任状（ガイドヘルパー事業） （Word 38.5 KB）
• 代理受領委任状（日中一時支援事業） （Word 38.5 KB）

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利用者負担上限額管理

複数の事業所や複数児童の場合で、利用者負担額の上限額を管理する際は、次の書類をご提出ください。

• 利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書(者) （Word 35.5 KB）
• 利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書(児) （Word 35.5 KB）
• 利用者負担上限額管理結果票 （Excel 106.5 KB）

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国保連請求

過誤請求時は、次の書類をご提出ください。

• 過誤申立依頼書(障害福祉サービス) （Excel 15.1 KB）
• 過誤申立依頼書(児童通所支援) （Excel 36.0 KB）
• 過誤申立依頼書（地域生活支援事業） （Excel 35.0 KB）
• 過誤申立依頼書（記入例） （Excel 19.0 KB）

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その他変更

サービス利用者等の氏名、居住地等の変更がある際は、次の書類をご提出ください。

• 申請内容変更届出書 （Word 26.4 KB）

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受給者証返還取消

サービス利用の終了時は、次の書類を受給者証と併せてご提出ください。

• 受給者証返還（取消）届 （Excel 10.9 KB）

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