【薬務】関係様式

更新日:2021年8月12日

薬務関係様式 令和3年8月更新
【医薬品医療機器等法】
薬局、医薬品販売業に関する手続きについて
医療機器販売業・貸与業に関する手続きについて

 1 薬局開設許可申請書(様式第一)

Word(ワード:20KB) ・PDF(PDF:112KB)

 2 薬局製造販売医薬品(薬局製剤)

  製造販売業許可申請書   

Word(ワード:48KB) ・PDF(PDF:111KB)

 3 薬局製造販売医薬品(薬局製剤)

  製造業許可申請書   

Word(ワード:46KB) ・PDF(PDF:110KB)

 4 薬局製造販売医薬品(薬局製剤)

  製造販売承認申請書  

Word(ワード:35KB) ・PDF(PDF:117KB)

 5 薬局製剤品目リスト

PDF(PDF:250KB)

 6 薬局製造販売医薬品製造販売届出書

Word(ワード:38KB) ・PDF(PDF:92KB)

 7 店舗販売業許可申請書

Word(ワード:18KB) ・PDF(PDF:111KB)

 8 卸売販売業許可申請書

Word(ワード:19KB) ・PDF(PDF:115KB)

 9 高度管理医療機器等(販売・貸与)業許可

  申請書

Word(ワード:19KB) ・PDF(PDF:107KB)

10 薬局開設許可更新申請書(様式第五)

Word(ワード:20KB) ・PDF(PDF:103KB)

11 薬局製造販売医薬品(薬局製剤)製造販売業

  許可更新申請書

Word(ワード:48KB) ・PDF(PDF:112KB)

12 薬局製造販売医薬品(薬局製剤)製造業

  許可更新申請書

Word(ワード:47KB) ・PDF(PDF:109KB)

13 医薬品販売業許可更新申請書

Word(ワード:20KB) ・PDF(PDF:108KB)

14 高度管理医療機器等(販売・貸与)業

  許可更新申請書

Word(ワード:21KB) ・PDF(PDF:108KB)

15 許可証書換え交付申請書

Word(ワード:36KB) ・PDF(PDF:154KB)

16 許可証再交付申請書

Word(ワード:35KB) ・PDF(PDF:150KB)

17 変更届書

  ※ 健康サポート薬局に係る変更は従来通り、

   変更届書を使用して行ってください。

Word(ワード:22KB) ・PDF(PDF:142KB)
健康サポート薬局チェックリスト(ワード:78KB)

18 休止・廃止・再開届書

Word(ワード:35KB) ・PDF(PDF:113KB)

19 管理医療機器(販売・貸与)業届書

Word(ワード:17KB) ・PDF(PDF:67KB)

20 取扱処方せん数届書・報告書

    取扱処方せん数届書

    取扱処方せん数報告書

届書・報告書について(PDF:214KB)
Word(ワード:38KB) ・PDF(PDF:85KB)
Word(ワード:38KB) ・PDF(PDF:119KB)

21 遅延理由書

Word(ワード:29KB) ・PDF(PDF:64KB)

22 管理者兼務許可申請書

Word(ワード:36KB) ・PDF(PDF:236KB)

23 管理者兼務廃止届

Word(ワード:34KB) ・PDF(PDF:216KB)

24 管理者兼務許可証書換え申請書

Word(ワード:37KB) ・PDF(PDF:270KB)

25 管理者兼務許可証再交付申請書

Word(ワード:36KB) ・PDF(PDF:243KB)

26 診断書(有効期間:3ヶ月以内)

PDF(PDF:152KB)

27 疎明書

Word(ワード:28KB) ・PDF(PDF:80KB)

28 使用関係証明書

Word(ワード:31KB) ・PDF(PDF:102KB)

29 業務体制の概要(薬局)

Word(ワード:63KB) ・PDF(PDF:196KB)

30 業務体制の概要(店舗販売業)

Word(ワード:54KB) ・PDF(PDF:177KB)

31 通常の勤務体制(薬局)

Word(ワード:270KB) ・PDF(PDF:455KB)

32 通常の勤務体制(店舗販売業)

Word(ワード:238KB) ・PDF(PDF:411KB)

33 組織図(例示)

PDF(PDF:90KB)

34 構造設備の概要(薬局)

Word(ワード:70KB) ・PDF(PDF:173KB)

35 構造設備の概要(薬局製剤)

Word(ワード:33KB) ・PDF(PDF:6KB)

36 構造設備の概要(卸売販売業)

Word(ワード:27KB) ・PDF(PDF:111KB)

37 構造設備の概要(店舗販売業)

Word(ワード:43KB) ・PDF(PDF:111KB)

38 構造設備の概要(医療機器)

Excel(エクセル:26KB) ・PDF(PDF:83KB)

39 特定販売の概要(薬局)

Word(ワード:36KB) ・PDF(PDF:118KB)

40 特定販売の概要(店舗販売業)

Word(ワード:36KB) ・PDF(PDF:117KB)

41 薬局の独立性に関する申告書

Word(ワード:36KB) ・PDF(PDF:182KB)

42 念書

Word(ワード:33KB) ・PDF(PDF:117KB)

43 薬剤師及び登録販売者一覧(薬局)

Word(ワード:103KB) ・PDF(PDF:10KB)
記載例(PDF:114KB)

44 薬剤師及び登録販売者一覧(店舗販売業)

Word(ワード:102KB) ・PDF(PDF:10KB)

45 別紙「薬事法施行規則の一部を改正する省令

  附則第4条第1項に基づく事項」(薬局)

Word(ワード:32KB) ・PDF(PDF:4KB)

46 別紙「薬事法施行規則の一部を改正する省令

  附則第4条第2項に基づく事項」(店舗販売業)

Word(ワード:34KB) ・PDF(PDF:5KB)

47 別紙「薬事法施行規則の一部を改正する省令

  附則第4条第4項に基づく事項」(卸売販売業)

Word(ワード:28KB) ・PDF(PDF:3KB)

店舗管理者等の業務(実務)従事の証明書について (管理者要件についてはこちら

【毒物及び劇物取締法】 
毒物劇物販売業に係る手続きに必要な書類について(PDF:121KB)
毒物及び劇物取締法Q&A(PDF:913KB) 

 1 毒物劇物販売業登録申請書

Word(ワード:37KB) ・PDF(PDF:69KB)

 2 毒物劇物販売業登録更新申請書

Word(ワード:39KB) ・PDF(PDF:74KB)

 3 登録票(許可証)書換え交付申請書

Word(ワード:41KB) ・PDF(PDF:92KB)

 4 登録票(許可証)再交付申請書

Word(ワード:39KB) ・PDF(PDF:80KB)

 5 毒物劇物取扱責任者設置届

Word(ワード:41KB) ・PDF(PDF:89KB)

 6 毒物劇物取扱責任者変更届

Word(ワード:43KB) ・PDF(PDF:94KB)

 7 変更届

Word(ワード:41KB) ・PDF(PDF:95KB)

 8 廃止届

Word(ワード:40KB) ・PDF(PDF:86KB)

 9 登録票返納届

Word(ワード:35KB) ・PDF(PDF:95KB)

10 宣誓書(5条関係)

Word(ワード:29KB) ・PDF(PDF:91KB)

11 宣誓書(8条関係)

Word(ワード:27KB) ・PDF(PDF:75KB)

12 診断書(毒物及び劇物取締法)

PDF(PDF:151KB)


【届出済証明書】
那覇市医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく届出済証明書交付要綱(PDF:91KB)
管理医療機器(販売業・貸与業)届出済証交付申請書   Word(ワード:31KB)  PDF(PDF:58KB)

                   

お問い合わせ

健康部 生活衛生課 医務薬務環境G

〒902-0076 沖縄県那覇市与儀1丁目3番21号

電話:098-853-7963

ファクス:098-853-7965