更新日：2023年6月27日
介護保険 要介護認定・要支援認定申請書の様式が変更になります。
本市の要介護認定・要支援認定申請書について、申請者の負担軽減を図るため、下記の通り様式を変更いたしました。つきましては、今後は新様式をご利用下さいますようお願いいたします。
なお、旧様式については周知期間として当面は利用可能ですが、令和５年１月以降は旧様式での申請は受付できませんのでご了承ください。
申請書新様式
【新様式】要介護認定・要支援認定申請書（エクセル：61KB）
【新様式】要介護認定・要支援認定申請書（PDF：223KB）
【記入例】要介護認定・要支援認定申請書（PDF：358KB）
※パソコンで申請書を作成される方はExcel版を、手書きで申請書を作成される方はPDF版をご利用ください。
※要介護・要支援認定申請書（エクセル版）をご利用される場合、ご利用のパソコンにより申請書の印字位置がズレてしまうことがあります。印字位置等がズレてしまう場合は印字位置等印刷設定を調整していただきますようお願いいたします。
