情報開示申請

更新日:2019年10月31日

新型コロナウイルス感染拡大防止について

現在、ちゃーがんじゅう課では新型コロナウイルス感染拡大防止の観点から、郵送での手続きのご協力をお願いしております。情報開示申請につきましても、郵送の項目を参照いただき、郵送での申請にご協力をお願いいたします。

情報開示申請について

介護サービス計画等を作成する上で、利用者の要介護・要支援認定に係る資料が必要な場合は、資料の交付を申請することができます。

お知らせ

介護保険システムの更新に伴い、情報開示申請書・同意書様式を一部変更変更いたしました。各地域包括支援センター、居宅支援事業所、施設におかれましては、年末年始の忙しい時期ではございますが、介護認定申請書の様式変更にご協力をお願いいたします。(詳細については、通知をご確認ください。)
要介護・要支援認定申請書等の様式変更について(通知)(PDF:87KB)

申請書様式

要介護・要支援認定情報開示申請書(様式第1号)(ワード:47KB)
要介護・要支援認定情報開示申請書(様式第1号)(PDF:100KB)
同意書(様式第2号)(ワード:28KB)
同意書(様式第2号)(PDF:63KB)
情報開示申請書(記入の仕方)(PDF:204KB)

申請に当たっての留意点

  1. 認定情報は介護サービス計画作成等に必要な場合に交付するものです。必要な書類のみ申請するようにしてください。
  2. 要介護・要支援認定申請書の本人同意欄に同意がない場合には、申請時に同意書を添付してください。
  3. 申請書の記入項目は、全てご記入ください。項目に不備がある場合、開示を行うことができませんので、ご注意ください。
  4. 区分変更申請が却下となった場合は、情報提供を行っておりません。
  5. 介護扶助をご利用の方(被保険者番号がHから始まる番号の方)は保護課での申請となります。

申請時の身分確認について

申請者の「身分証明書(顔写真付)」び「事業所に所属していることが確認できる書類(名刺等)」の確認を行いますので、ご持参いただきますようお願いします。
※居宅・介護予防サービス計画届出書で、利用契約等が確認できない場合、契約書等の提示をお願いする場合がありますので、ご了承ください。

個人情報の取り扱いについて

認定情報は個人情報となりますので、取扱いにはご注意いただきますようお願いします。
※要綱第8条(遵守事項)も併せてご確認ください。
那覇市介護保険要介護認定等の情報提供取扱要綱(PDF:286KB)

情報開示を郵送で行う場合

遠方の事業所等、来課することが難しい場合、郵送で申請を行うことができます。
以下の3点の書類をちゃーがんじゅう課認定グループ宛にご郵送ください。

  1. 要介護・要支援認定情報開示申請書(様式第1号)(PDF:100KB)
  2. 同意書(様式第2号)(PDF:63KB) ※申請時に同意欄に同意がない場合
  3. 返信用封筒 (切手貼付必須)

※申請件数が1件の場合:94円切手、2件~3件の場合:140円切手を返信用封筒に貼付の上、ご郵送ください。

あて先

〒900-8585 沖縄県那覇市泉崎1丁目1番1号
那覇市役所 ちゃーがんじゅう課 認定グループ

資格喪失者の情報開示申請

介護保険の資格喪失者で、介護給付サービスに係る目的で、情報開示が必要な場合、「介護度」と「有効期間」に限り、情報開示を行うことができます。
介護給付に係る目的以外での申請は受付できませんので、ご了承ください。

申請書様式

要介護・要支援認定情報開示申請書(資格喪失者)(PDF:70KB)
※同意書が必要な場合は、同意書(様式第2号)(PDF:63KB)をご利用ください。

お問い合わせ

福祉部 ちゃーがんじゅう課 認定G

〒900-8585 沖縄県那覇市泉崎1丁目1番1号 市庁舎2階

電話:098-861-1274

ファクス:098-862-9648