介護給付関係書類

更新日:2022年5月23日

介護給付関係書類

介護保険の給付に関する申請書や介護保険証などの再交付に関する申請書を掲載しています。

  • ファイルをご本人様のパソコンへ保存後、ご使用ください。
  • 介護保険者証等の再交付を、本人様およびご家族様、担当ケアマネジャー以外が申請される際には、委任状が必要となります。

更新履歴

2021年3月16日:担当介護支援専門員登録届出書廃止に伴い、居宅届の内容を一部変更しました。
2021年2月2日:掲載書類の性別・押印欄の表記を修正しました。
2019年5月23日:改元に伴い、掲載書類の申請日などの表記を修正しました。

介護給付関係書類

1 介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF:135KB)EXCEL(エクセル:22KB)
2 負担限度額認定申請書(PDF:165KB) WORD(ワード:33KB) 記入例(PDF:492KB)
3 社会福祉法人等による利用者負担額軽減対象確認申請書(PDF:154KB) EXCEL(エクセル:20KB)記入例(PDF:179KB)
  【別紙】収入等申告書(PDF:102KB)収入等申告書記入例(PDF:150KB)
 
4-1 福祉用具購入費支給申請書(償還払い)(PDF:158KB)EXCEL(エクセル:19KB)
4-2 福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い)(PDF:149KB)EXCEL(エクセル:18KB)記入例(PDF:183KB)
4-3 受領委任払いに係る委任状(PDF:96KB) WORD(ワード:23KB)
 
5 住宅改修費支給申請関係書類
6 介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書(PDF:126KB)EXCEL(エクセル:18KB)
7 サービス提供証明書(PDF:190KB)WORD(ワード:146KB)
8 介護給付に係る委任状(PDF:59KB)
9 誓約書(PDF:85KB)
 
10 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(PDF:105KB) ,EXCEL(エクセル:42KB)
11 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:92KB)EXCEL(エクセル:39KB)
12 小規模多機能居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:93KB)EXCEL(エクセル:79KB)
13 居宅サービス計画作成依頼届出取下願(PDF:57KB)EXCEL(エクセル:15KB)
 
14 介護給付費過誤申立書(PDF:72KB)EXCEL(エクセル:17KB) ◎(参考)過誤申立コード表(エクセル:56KB)
15 介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書(PDF:75KB)EXCEL(エクセル:17KB)
16 例外給付の福祉用具を必要と認めた理由書(PDF:116KB)WORD(ワード:19KB)
17 同居家族がいる場合の生活援助確認書<介護給付>(PDF:114KB)WORD(ワード:22KB)
18 訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届出書(PDF:7KB)WORD(ワード:27KB)
19 介護保険短期入所連続利用申請書(PDF:111KB) WORD(ワード:37KB)
20 総合事業利用者における同居家族がいる場合の生活援助確認書(PDF:118KB)WORD(ワード:22KB)
21 社会福祉法人等による利用者負担額軽減制度 中間報告関係書類(エクセル:44KB)
22 社会福祉法人等による利用者負担額軽減制度 実績報告関係書類(エクセル:184KB)
23 償還払いに必要な書類(ワード:16KB)

お問い合わせ

福祉部 ちゃーがんじゅう課 給付G

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ファクス:098-862-9648