介護給付関係書類

介護保険の給付に関する申請書や介護保険証などの再交付に関する申請書を掲載しています。

• ファイルをご本人様のパソコンへ保存後、ご使用ください。
• 介護保険者証等の再交付を、本人様およびご家族様、担当ケアマネジャー以外が申請される際には、委任状が必要となります。

更新履歴

• 2024年3月12日：「償還払いについて」の掲載内容の追記・修正を行いました。
• 2024年4月22日：「4-1　福祉用具購入費支給申請書（償還払い）」「4-2　福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い）」の様式変更を行いました。
• 2024年8月30日：「17　同居家族がいる場合の生活援助確認書＜介護給付＞」の様式変更を行いました。
• 2024年12月6日：「16　例外給付の福祉用具を必要と認めた理由書」の様式変更を行いました。

介護給付関係書類

• 1　介護保険被保険者証等再交付申請書 （PDF 135.7 KB）
• 1　介護保険被保険者証等再交付申請書 （Excel 22.0 KB）
• 2　負担限度額認定申請書 （PDF 165.8 KB）
• 2　負担限度額認定申請書 （Word 33.6 KB）
• 2　負担限度額認定申請書　記入例 （PDF 492.7 KB）
• 3　社会福祉法人等による利用者負担額軽減対象確認申請書 （PDF 154.0 KB）
• 3　社会福祉法人等による利用者負担額軽減対象確認申請書 （Excel 20.6 KB）
• 3　社会福祉法人等による利用者負担額軽減対象確認申請書　記入例 （PDF 179.9 KB）
• 【別紙】収入等申告書 （PDF 102.2 KB）
• 収入等申告書記入例 （PDF 150.8 KB）
• 4－1　福祉用具購入費支給申請書（償還払い） （PDF 167.8 KB）
• 4－1　福祉用具購入費支給申請書（償還払い） （Excel 19.8 KB）
• 4－2　福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い） （PDF 159.0 KB）
• 4－2　福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い） （Excel 19.9 KB）
• 4－2　福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い）　記入例 （PDF 378.6 KB）
• 4－3　受領委任払いに係る委任状 （PDF 96.4 KB）
• 4－3　受領委任払いに係る委任状 （Word 24.0 KB）
• 5　住宅改修費支給申請関係書類
• 6　介護保険居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書 （PDF 126.7 KB）
• 6　介護保険居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書 （Excel 18.2 KB）
• 7　サービス提供証明書 （PDF 190.9 KB）
• 7　サービス提供証明書 （Word 146.0 KB）
• 8　介護給付に係る委任状 （PDF 59.5 KB）
• 9　誓約書 （PDF 85.1 KB）
• 10　介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （PDF 121.6 KB）
• 10　介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （Excel 17.6 KB）
• 11　居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF 82.2 KB）
• 11　居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （Excel 18.1 KB）
• 12　小規模多機能居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF 131.1 KB）
• 12　小規模多機能居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （Excel 17.8 KB）
• 13　居宅サービス計画作成依頼届出取下願 （PDF 57.0 KB）
• 13　居宅サービス計画作成依頼届出取下願 （Excel 15.2 KB）
• 14　介護給付費過誤申立書 （PDF 72.9 KB）
• 14　介護給付費過誤申立書 （Excel 17.9 KB）
• （参考）過誤申立コード表 （Excel 56.0 KB）
• 15　介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書 （PDF 75.6 KB）
• 15　介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書 （Excel 18.0 KB）
• 16　例外給付の福祉用具を必要と認めた理由書 （PDF 177.7 KB）
• 16　例外給付の福祉用具を必要と認めた理由書 （Word 19.9 KB）
• 17　同居家族がいる場合の生活援助確認書＜介護給付＞ （PDF 120.4 KB）
• 17　同居家族がいる場合の生活援助確認書＜介護給付＞ （Word 20.0 KB）
• 18　訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出書 （PDF 7.2 KB）
• 18　訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出書 （Word 28.0 KB）
• 19　介護保険短期入所連続利用申請書 （PDF 111.3 KB）
• 19　介護保険短期入所連続利用申請書 （Word 37.5 KB）
• 20　総合事業利用者における同居家族がいる場合の生活援助確認書 （PDF 118.9 KB）
• 20　総合事業利用者における同居家族がいる場合の生活援助確認書 （Word 22.6 KB）
• 21　社会福祉法人等による利用者負担額軽減制度　中間報告関係書類 （Excel 198.0 KB）
• 22　社会福祉法人等による利用者負担額軽減制度　実績報告関係書類 （Excel 104.1 KB）
• 23　那覇市社会福祉法人等による生計困難者等に対する介護保険サービスに係る利用者負担額軽減制度事業実施要綱 （PDF 201.6 KB）
• 24　償還払いについて （PDF 481.5 KB）