【定期】予防接種予診票ダウンロード

予防接種を受ける際に必要な予診票は、対象者のご自宅に郵送しております。また、こちらからダウンロードしてご使用いただくこともできます。
ご自宅への再送付を希望される場合は、健康増進課までお問い合わせください。

那覇市定期予防接種予診票

PDFデーターで掲載しています。ダウンロード後、ご自身で印刷してご利用いただけます。

• ロタウイルス （PDF 1.4 MB）
• B型肝炎 （PDF 902.5 KB）
• 5種混合（ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・ヒブ） （PDF 1.2 MB）
• 小児用肺炎球菌 （PDF 697.7 KB）
• BCG （PDF 1.3 MB）
• 麻しん・風しん混合(MR) （PDF 938.0 KB）
• 水痘 （PDF 220.8 KB）
• 日本脳炎 （PDF 1.2 MB）
• DT（ジフテリア・破傷風） （PDF 1.1 MB）
• ヒトパピローマウイルス （PDF 693.1 KB）
• ヒトパピローマウイルス感染症予防接種保護者同意書 （PDF 207.1 KB）

※13歳以上16歳未満の方が、保護者同伴なしで接種に行かれる際は、予診票とは別に保護者の同意書も合わせて持参が必要となります。

≪同意書≫もダウンロード印刷し医療機関へご提出してください。

• インフルエンザb型(ヒブ) （PDF 1.3 MB）
• 不活化ポリオ （PDF 346.8 KB）

予防接種予診票（外国語）

外国語予診票：

• 外国語表記の予診票について（公益財団法人予防接種リサーチセンターホームページ）（外部リンク）

医療機関様へ

外国語予診票を使用する際は、公益財団法人予防接種リサーチセンター様へ使用実績報告書の提出をお願いします。

外国語用語集：

• 外国語予防接種用語集について（岡山県　予防接種センター）（外部リンク）

高齢者予防接種

高齢者用の予診票は以下のリンクに掲載しております。

• 医療機関向け（小児・高齢者・成人風しん）