後期高齢者医療保険 各種申請書様式（委任状など）
ページ番号1001899 更新日 令和7年12月24日
給付
委任状
委任状は、被保険者本人が直筆してください。なお、委任者及び受任者の氏名のみ本人直筆で、その他は打ち込みでも受付可能です。
また、委任状の記載項目をA4サイズのの白紙にご記入いただくことも可能です。
高額療養費のみ
高額介護合算療養費、補装具（療養費）、葬祭費など
PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必要です。お持ちでない方はアドビシステムズ社のサイト（新しいウィンドウ）からダウンロード（無料）してください。
このページに関するお問い合わせ
健康部 国民健康保険課 後期高齢者医療グループ
〒900-8585 沖縄県那覇市泉崎1丁目1番1号（市庁舎1階）
電話：098-917-0410
ファクス：098-862-4265