介護認定関係

要介護認定関係書類

申請書をダウンロードの上、ご使用ください。
【ご注意】
「消えるボールペン」は性質上、文書の改ざんが容易であること、温度変化により文字が消えてしまう可能性があることから長期的な保存に適していないため申請書等の記入には使用できませんので、ご注意ください。

お知らせ

本市の要介護認定・要支援認定申請書について、申請者の負担軽減を図るため様式を変更いたしました。つきましては、令和4年10月14日以降は新様式をご利用下さいますようお願いいたします。
なお、旧様式については周知期間として当面は利用可能ですが、令和5年1月以降は旧様式での申請は受付できませんのでご了承ください。

Excel版を利用される皆様へ

申請書につきまして、セルの大きさ、幅等の改変を行わないようお願いいたします。項目、文言等が見切れている場合については、受付時に再度記入していただく場合もございますので、ご了承ください。

要介護・要支援認定申請

• 要介護・要支援認定申請書（新様式) （Excel 61.4 KB）
• 要介護・要支援認定申請書（新様式) （PDF 223.6 KB）
• 委任状 （PDF 45.9 KB）
• 要介護・要支援認定申請書記入の仕方 （PDF 358.9 KB）

• ※要介護・要支援認定申請書（エクセル版）をご利用される場合、ご利用のパソコンにより申請書の印字位置がズレてしまうことがあります。印字位置等がズレてしまう場合は印字位置等印刷設定を調整していただきますようお願いいたします。
• ※申請書や委任状の記入方法等でご不明な点がございましたら、下記担当部署までお問合せください。

申請の前に以下のリンクをご確認ください。

• 介護認定申請

要介護・要支援認定取下

• 要介護・要支援認定取下書 （Excel 16.0 KB）
• 要介護・要支援認定取下書 （PDF 82.5 KB）

※委任状が必要な場合は、「要介護・要支援認定申請関係書類」の委任状をダウンロードし、ご使用ください。

送付先変更届

• 送付先変更届 （PDF 130.7 KB）

※委任状が必要な場合は、「要介護・要支援認定申請」の委任状をダウンロードし、ご使用ください。

受付時間

午前　8時30分～11時30分
午後　13時～16時30分
※土曜日・日曜日・祝日・祭日除く

関連情報

• 介護認定申請