母子及び父子家庭等医療費助成制度に関するその他郵送申請様式

※加入医療保険の変更の場合は、変更届に健康保険情報がわかるもの（下記）の写しを同封の上、ご郵送下さい。
※登録口座の変更の場合は、変更届に預金通帳の写しと、通帳名義の方の本人確認書類（免許証等）の写しを同封の上、ご郵送下さい。

（下記）健康保険情報がわかるもの
以下の場合に応じて、『被保険者名』『保険者名称』『記号・番号』『資格取得日』の項目が確認できるものをご持参ください。