指定介護予防支援事業所指定申請・地域包括支援センター設置届様式

ちゃーがんじゅう課からのお知らせ

帳票様式の変更について

• 指定介護予防支援事業所申請書類及び地域包括支援センター設置届出書に係る様式変更について（令和6年3月27日付事務連絡） （PDF 99.0 KB）

[参考資料]

• 介護保険法施行規則の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式について(令和5年12月19日付厚生労働省老健局事務連絡） （PDF 120.9 KB）

指定介護予防支援事業所指定申請関係様式（令和6年4月1日～）

厚生労働大臣が定める様式

• 介護保険法施行規則の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式集 （Excel 315.5 KB）

標準様式

• 標準様式1　勤務表 （Excel 135.0 KB）
• 標準様式2　管理者経歴書 （Excel 16.8 KB）
• 標準様式3　平面図 （Excel 12.1 KB）
• 標準様式4　設備等一覧表 （Excel 13.1 KB）
• 標準様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 11.5 KB）
• 標準様式6　誓約書 （Excel 25.0 KB）
• 標準様式7　当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel 10.9 KB）

那覇市参考様式

• 那覇市参考様式1　関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 （Excel 17.1 KB）
• 那覇市参考様式2　職員の経歴書 （Excel 26.9 KB）

指定（許可）更新申請に係る書類確認リスト

• 指定（許可）更新申請に係る書類確認リスト （Excel 40.5 KB）

地域包括支援センター設置届出書申請様式（令和6年4月1日～）

• 【第1号様式】地域包括支援センター設置届出書・付表 （Excel 24.7 KB）
• 【第2号様式】包括支援センター変更届出書・付表 （Excel 22.4 KB）
• 【第3号様式】廃止・休止・再開届出書 （Excel 14.6 KB）

※標準様式及び那覇市参考様式については、指定介護予防支援事業所指定申請関係様式と共通のものとなっておりますので、指定介護予防支援事業所指定申請様式からダウンロードを行ってください。