新型コロナウイルス感染症に係る検査結果の取り違えについて

更新日:2020年12月24日

検査結果の取り違えについて

新型コロナウイルス感染症の感染者に係る12月22日報告分で、沖縄臨床検査センターにおいて、4人の方の検査結果が間違っていたことが判明しました。
具体的には、陽性2件が陰性、陰性2件が陽性だったとのことです。
今回、検査結果の取り違いにより、ご迷惑をお掛けした市民の皆様に対し、心からお詫び申し上げます。
今後、こうしたことがないように保健所職員をはじめ、関係機関に注意喚起を図って参ります。
本市保健所からは、西町クリニックに対しては1及び2の、沖縄臨床検査センターに対しては3から7までの指示を出しました。
1.正しい検査結果に基づき、速やかに患者さんに連絡と説明を行うこと。
2.陰性だった方の発生届の取り下げと、陽性の方の発生届を速やかな提出
3.速やかな原因の調査及び特定
4.過去の検査結果についても同様事例がないかの調査
5.中間調査結果の那覇市保健所への報告
6.中間報告に基づく公表
7.具体的な再発防止策
これを受けて、当該センターからは以下のとおり報告がなされております。
保健行政を所管する保健所としましては、今回の事態を重く受け止め、検査機関への指導の至らなかったことを反省するとともに関係者の皆様にお詫び申し上げる次第です。
本日中に沖縄臨床検査センターに対して立入検査を実施し、原因分析の妥当性を検討し、再発予防策の徹底を指導していきます。

事実経緯

令和2年12月21日のPCR検査結果で検体2名のPCR陽性者に対してPCR陰性と報告して、PCR陰性者にPCR陽性と間違った報告をしてしまった。
12月22日に、PCRの再検査を実施するよう指示をした。
同日21日の西町クリニックからの依頼検体10名分で再度PCR検査を実施したところ、初回報告に間違いがあると判明した。

事実経緯を受けて当センターの対応

再度のPCR検査結果を受けて、検査技師、関係者で、重要な事実を検査依頼しました西町クリニックに緊急連絡をした。

センターからの報告を受けてのクリニックの対応

12月22日西町クリニックでは、誤った情報であった旨を至急PCR検査を受けた方に電話でご連絡し、お詫びした。
お一人はご高齢者でしたので、22日の午後には新型コロナウイルス感染対応の病院に入院していましたので、本人に及び主治医の先生にも同病院でのPCR検査を依頼した。
23日に同病院でもPCR陰性を確認した。

原因分析

1,新機種(自動分注器)の使用開始日であり、操作も不慣れであったこと。
2,検査プレートへの検体ナンバリング時に検体済みの検体ナンバリーとの重複があったこと。
3,検体セッテイング位置に検査済検体がナンバリングされていたが、検査済みであったため、検体のセッテイングはしていなかった。その結果、次の位置にセットされた検体が、1検体ずつズレており、この度時点でのダブルチェックが抜けていたこと。
4,結果的に1プレートの内4件が結果ズレていた。
上記を受けて10検体分を再度全て再検査して、適合性を確認した。

再発防止対策

1,新機種の操作に熟練するまで、使用を中止する。
2,検査プレートのナンバリングと検体の合致を徹底し、必ずダブルチェックを徹底する。必ず主副のサインを行う。
3,陽性者のみを、核酸抽出を経て、再検査する運用とする。

お問い合わせ

健康部 保健総務課 結核・感染症G

〒902-0076 沖縄県那覇市与儀1丁目3番21号

電話:098-853-7971

ファクス:098-853-7967