救急隊到着遅延事案の発生について

1 事実概要

（1） 発生日時

　令和8年5月17日（日曜日） 00時23分 119番通報（外国籍の男性から通報）

（2） 傷病者情報

　外国籍 50歳代 女性

（3） 内容

　指令センターにおいて、指令員が119番通報で心肺停止状態である旨の通報を受けた際、住所確認不足により救急隊が傷病者のもとへ到着する時間が遅延したもの。
　救急隊が傷病者に接触した時点では心肺停止状態で、関係者によって胸骨圧迫の実施およびAEDの装着がなされていた。
　観察後、救命措置を引き継ぎ病院へ救急搬送を行ったが医師によって死亡が判定された。

（4） 救急隊到着遅延に至った経緯・原因

　携帯電話から、外国籍の女性が飲酒後に意識と呼吸がなく、現在心臓マッサージ実施中との主旨で通報があり、指令員が事案発生場所等の聞き取りの際、建物名称を聞き違え、間違った建物を事案発生場所と思い込み、救急隊へ出動指令したもの。
　本来、建物名称のみならず、住所を特定する必要があったが、出動指令後に通報者への心臓マッサージ等の口頭指導に専念したため、住所の再確認不足と思い込みにより、事案発生場所について詳細を聞き出すことが出来ず、結果的に約8分遅延を生じさせた。

（5） 時系列

時系列

時　間	内　容
0時23分	携帯電話からの119番通報入電
0時24分	指令センターから救急隊へ出動指令
0時32分	救急隊が指令現場へ到着
0時36分	救急隊が指令現場に傷病者が無く、事案発生場所ではないことに気付き、指令センターへ連絡
0時37分	指令センターから通報者へ再度連絡し、場所の確認を行う
0時38分	事案発生場所を再設定し指令を行う
0時40分	救急隊が事案発生場所に到着、関係者による胸骨圧迫が実施されており、救命処置を引き継ぐ
1時04分	医療機関に到着。その後、傷病者は医療機関で死亡が判定される

今後の対応

　指令員の119番通報受理手順の再確認および正確な出動指令を実施するための研修や訓練等を行い、再発防止の徹底を図る。

3 消防局長のコメント

　今回の事案について、深くお詫び申し上げます。
　当消防局においては、今回の事態を厳粛に受け止め、二度とこのような事態を発生させないよう、組織全体で再発防止策の徹底を図り、地域住民の安全・安心を守るという使命を果たすべく、職員一同、一層の精進を重ねてまいる所存でございます。

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